PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SITI AISYAH
Jl. Letkol Sukirno No. 20A Rt.01 Kel.Air Kuti Lubuklinggau Timur I
Kota Lubuklinggau Kode Pos 31626 Hotline : 08117190022
Email : rsudsitiaisyah@lubuklinggaukota.go.id
Website : rsudsitiaisyah.lubuklinggaukota.go.id

Lubuklinggau, Juni 2023

Nomor : 440/ /RSSA.04/VI/2023
Lampiran : 1 (Satu)
Hal : Permohonan Hibah BMN Dropping
Pengadaan Kantor Pusat

Yang terhormat,
Direktur Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Ditjen Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI
Di Jakarta

Sehubungan dengan Pengadaan Dropping Direktorat Fasilitas Pelayanan Kesehatan,

Ditjen Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan, dengan ini kami mengajukan
permohonan hibah Aset Peralatan dan Mesin Perolehan tahun ____ sejumlah total ____
(_____) unit dengan total nilai perolehan sebesar Rp_____,00 (____ rupiah). Rincian daftar
barang terlampir.

Terlampir persyaratan hibah BMN tersebut terdiri dari :

1. Daftar Rincian BMN yang Dihibahkan (Nama Barang, Kode Barang, NUP, Merk/Tipe,
Tahun Perolehan, Harga Perolehan/Nilai Buku, Luas Bangunan, Kondisi, Lokasi)
2. Surat Pernyataan Bersedia Menerima Hibah
3. BA Pemeriksaan oleh Tim Internal
4. Daftar Barang yang akan Diteliti untuk Dihibahkan

Berkenaan dengan hal tersebut di atas, kami mohon agar dapat diproses lebih lanjut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.

An. Walikota Lubuklinggau

Direktur RSUD Siti Aisyah Kota Lubuklinggau,

dr. Dwiyana Sulistia Ningrum

NIP 19750219 200604 2006

Tembusan :
Walikota Lubuklinggau