Nomor Dokumen
Nomor Revisi 00
Tanggal Berlaku
PEMERINTAH
PROVINSI DKI
JAKARTA Halaman 1/3
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Halaman : 1/3
dibutuhkan untuk menarik kesimpulan yang tepat tentang
kondisi pasien.
3. Melakukan klarifikasi dan informasi tambahan terkait kondisi
pasien.
2. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kecamatan Sawah Besar
Nomor Tahun Tentang Penyelenggaraan Praktik Psikolog Klinis
3. Referensi
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 45
Tahun 2017 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek
Psikolog Klinis.
2. Kode Etik Psikologi Indonesia yang diterbitkan oleh
Himpunan Psikologi Indonesia (HIMPSI) pada tahun 2010.
3. Sundberg, N.D. (1977). Assesment of persons. New York :
Prentice-Hall.
4. Alat dan Bahan 1. Alat ukur psikologi sesuai kebutuhan (contoh : form SRQ,
HSCL, dll)
2. Alat tulis
5. Prosedur / langkah- 1. Pasien mendaftar ke unit Jiwa dan Konseling, diukur tanda-
langkah
tanda vitalnya, dan diantar ke ruang tunggu oleh perawat.
2. Psikolog memanggil pasien, memperkenalkan diri,
menjelaskan informed consent dan melakukan rapport
building.
3. Psikolog pelaksana melakukan anamnesa singkat terkait
keluhan pasien, kemudian dilanjutkan dengan asesmen
psikologi berupa wawancara dan observasi klinis untuk
mendapatkan gambaran permasalahan pasien. Di akhir
sesi pertama, dapat diberikan saran praktis untuk
sementara waktu dalam membantu permasalahan pasien.
4. Pada sesi atau pertemuan berikutnya dapat dilakukan
asesmen lanjutan jika diperlukan dengan menggunakan
teknik asesmen yang sama atau lainnya secara lebih
mendalam.
5. Psikolog membuat interpretasi dan kesimpulan dari
keseluruhan rangkaian asesmen psikologis yang sudah
dilakukan.
6. Psikolog menjelaskan kesimpulan dari asesmen psikologis
kepada pasien dan memberikan saran intervensi lebih
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Halaman : 2/3
lanjut.
7. Diagram Alir
Mulai
Selesai
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Halaman : 3/3
ASESMEN PSIKOLOGIS DI
PUSKESMAS
Nomor Dokumen
Nomor Revisi 00
Daftar
16 Maret
Tilik Tanggal Terbit
2020
PEMERINTAH PROVINSI
Halaman 1/1
DKI JAKARTA
Unit / Program :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
1 Apakah petugas kesehatan sudah melakukan pengukuran tanda-tanda vital pasien dan
mengantarkannya ke ruang tunggu?
3
Apakah psikolog sudah melakukan anamnesa singkat, asesmen psikologis, dan
memberikan saran praktis?
4
Apakah asesmen lanjutan dilakukan pada sesi berikutnya jika diperlukan?
5
Apakah psikolog membuat interpretasi dan kesimpulan dari asesmen psikologis yang
sudah dilakukan?
6
Apakah psikolog sudah menjelaskan kesimpulan kepada pasien dan memberikan saran
intervensi lebih lanjut?
Jakarta, ...................................
Auditee Auditor
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Halaman : 4/3
( ............................... ) ( ............................... )
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
Halaman : 5/3