KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Nomor 019/RSNH/KDNH/V/2021
TENTANG
PENETAPAN LEMBAR DOKUMEN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH
Dengan Nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang
DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rekam medis yang
mendukung keselamatan pasien, maka rumah sakit dipandang perlu
memiliki lembar dokumen rekam medis sesuai dengan standar yang
berlaku.
b. Bahwa Keputusan Direktur Nomor 176/KDNH/III/2017tentang
penetapan lembar dokumen rekam medis sudah tidak sesuai dengan
perkembangan rumah sakit sehingga perlu diganti;
c. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut perlu ditetapkan peraturan
Direktur Rumah Sakit Nur Hidayah tentang Penetapan Lembar Rekam
Medis
Mengingat : 1 Undang Undang nomor 23 tahun 2002 tentang perlindungan anak;
2 Undang Undang nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran;
3 Undang-Undangnomor 36 tahun 2009 TentangKesehatan;
4 Undang Undang nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;
5 Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam
Medis;
6. Fatwa Dewan Syariah Nasional – MajelisUlama Indonesia Nomor
107/DSN-MUI/X/2016
tentangPedomanPenyelenggaraanRumahSakitBerdasarkanPrinsipSyariah;
7. Peraturan Pengurus Rumah Sakit Nur Hidayah Nomor 01/P-PRSNH/I/2017
tentang Peraturan Internal rumah sakit (Hospital Bylaws);
8. PeraturanDirektur RS NurHidayahnomor 396 tahun 2016
tentangPenyelenggaraanRumahSakitSyariah;
9. KeputusanDirektur RS NurHidayah No 14/RSNH/KDNH/I/2016
tentangPemberlakuanKodeEtik di RS NurHidayah.
10. PeraturanDirektur RSNurHidayah No. 008/RSNH/PDNH/I/2019
tentangMIRM.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH TENTANG
PENETAPAN LEMBAR DOKUMEN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT NUR
HIDAYAH
KESATU : Format Lembar dokumen rekam medis sesuai dengan Lampiran pada
keputusan ini
KEDUA : Kode pada lembar dokumen rekam medis menggunakan kode baru yang
terletak pada sebelah kanan atas yaitu dengan format sebagai berikut :

RM. XX. 00. 00. 00

Tahun pembuatan rekam medis

Nomor Revisi 2 digit angka

Nomor Urut lembar rekam medis 2 digit angka

Singkatan Jenis Rekam Medis
Singkatan Rekam Medis
KETIGA : Dengan berlakunya peraturan ini maka keputusan direktur Nomor
176/KDNH/III/2019 tentang penetapan lembar rekam medis dinyatakan
dicabut dan tidak berlaku.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan masa berlaku
selama 3 tahun
Ditetapkan di : Bantul

Pada Tanggal 28 Ramadhan 1442 H

10 Mei 2021 M
DIREKTUR

Dr. ESTIANNA KHOIRUNNISA

 Lampiran
Keputusan Direktur RS Nur Hidayah
Nomor : 019/RSNH/KDNH/V/2021
Tanggal : 28 Ramadhan 1442 H
10 Mei 2021 M

PENETAPAN LEMBAR DOKUMEN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT NUR HIDAYAH

No Nama LembarBlangko NomorBlangkoRekamMedi JenisBlang

Urut s
1 CatatanMedisRawatJalan Gigi RM.RJ. 01.00.2013 RawatJalan
2 CatatanMedisRawatJalanTht RM.RJ. 01.00.2015
3 CatatanMedisRawatJalan/ RM.RJ. 01.02.2013
4 RingkasanRawatJalan RM.RJ. 02.00.2016
5 LembarSkrining RM. RA. 02. 01. 2012 C
6 LaporanTindakanRawatJalanTindakan Gigi RM.RJ. 02.00.2018

7 AsesmenAwalKeperawatanRawatJalanPas RM.ASKEP. 02.00.2018 A

ienDewasa
8 AsesmenAwalKeperawatanRawatJalanPas RM.ASKEP. 02.00.2018 B
ienPediatrik
9 Asesmen GIZI RM.GZ.01.00.2018
10 AsesmenGawatDarurat RM. ASDOK. 01. 00. 2016 A AsesmenDok

11 AsesmentAwalRawatInapPasien Non RM. ASDOK. 01. 00. 2016 C

Bedah
12 AsesmentAwalRawatInapMedisPasienBed RM. ASDOK. 01. 00. 2016 D
ah
13 AsesmentAwalRawatInapMedisPasienPedi RM. ASDOK. 01. 00. 2016 E
atrik
14 AsesmentPasien Terminal RM. ASDOK. 01. 00. 2016 F
15 AsesmentRekamMedisBencana RM. ASDOK. 01. 00. 2016 G
16 AsesmenGawatDaruratKasusObsgyn RM. ASDOK. 01. 00. 2016 H

17 Surat Pernyataan APS RM. ASDOK. 01. 00. 2016 I

18 RujukanKeluar RM. ASDOK. 01. 00. 2016 J
19 Clinical Pathway RM. ASDOK. 01. 00. 2016 K
20 RekamMedis Code Blue RM. ASDOK. 01. 00. 2016 L
21 AsesmentAwalRawatInapPasienObsgyn RM. ASDOK. 01. 03. 2000 B

22 Discharge Palnning RM. ASDOK. 01.00. 2017 M

23 CatatanPengkajianNeonatus/ RM. BY. 01. 01.2012 RekamMedisB
aruLahir

24 CatatanPerkembanganTerintegrasi/ RM. BY. 02. 01. 2012

25 Resume PerawatNeonatus RM. BY. 04. 02. 2012
26 Resume Dokter RM. BY. 05. 02. 2012
27 GrafikTanda Vital/CatatanPemberianObat RM. BY.03.02.2010

28 CatatanPersalinan RM. OBS. 01. 01. 2010 Kebidanan

29 AsuhanKebidanan RM. OBS. 02. 01. 2010
30 Partograf RM. OBS. 03. 01. 2010
31 Status HarianHd RM. HD. 02. 00.2016 RekamMedisP
n HD
32 AsesmentPasienHemodialisa RM.HD. 01. 01. 2016
33 CatatanPerkembanganTerintegrasi/ RM. HD. 03. 01.2012
34 RincianObat Dan BHP RM. HD. 04. 00. 2010
35 PengkajianAwalHemodialisis RM HD 05.00.2017
36 PengkajianUlangHemodialisis RM HD 06.00.2017
37 AsesmenPraAnastesi/ RM. OP. 02. 00. 2016 Operasi
38 AsesmenPraBedah RM. OP. 03. 00.2016
39 KeselamatanBedah RM. OP. 04. 00.2016
40 RekamAsuhanKepPerioperatif RM. OP. 05. 00. 2016
41 Monitoring PenggunaanInstrumen RM. OP. 06. 01. 2000
42 Intraoperatif/Preoperasi RM. OP. 07. 00. 2016
43 LaporanOperasi/ RM. OP. 08. 02.2000
44 CatatanAnastesi/ Aldred Score RM. OP. 09. 02. 2012
45 Bhp RM. OP. 10. 02. 2010
46 LaporanPersiapanOperasi RM.OP. 01. 01. 2010
47 LaporanPemasangan Double / Triple RM.LT.01.00.2019
Lumen Catheter DenganTuntunan (Guiding
) Usg
48 PersetujuanUmumRajal RM. SP. 01. 01. 2012 Surat Pernyat

49 PersetujuanUmumRanap RM. SP. 02. 01. 2012

50 PersetujuanRawatInap RM. SP. 03. 02. 2000
51 Pernyataan IC PERSETUJUAN RM. SP. 04. 03. 2000
/PENOLAKAN
52 Ic Caesar RM. SP. 04. 03. 2000. A
53 IcAppendic RM. SP. 04. 03. 2000. B
54 Ic Av Shunt RM. SP. 04. 03. 2000. C
55 IcHerniatomi RM. SP. 04. 03. 2000. D
56 IcEksisi Tumor RM. SP. 04. 03. 2000. E
57 Ic Debridement Dan Amputasi RM. SP. 04. 03. 2000. F
58 Ic Debridement UlcusDm RM. SP. 04. 03. 2000. G
59 IcKuretase RM. SP. 04. 03. 2000. H
60 IcMiomektomi RM. SP. 04. 03. 2000. I
61 IcTransfusiDarah RM. SP. 04. 03. 2000. J
62 IcAnestesi RM. SP. 04. 03. 2000. K
63 IcEksisi Tumor JinakPayu Dara RM. SP. 04. 03. 2000. L
64 IcBiopsi RM. SP. 04. 03. 2000. M
65 Ic Sinusitis RM. SP. 04. 03. 2000. N
66 IcReposisi Nasal RM. SP. 04. 03. 2000. O
67 IcPolipektomi RM. SP. 04. 03. 2000. P
68 Ic Corpus Alienum RM. SP. 04. 03. 2000. Q
69 IcTonsilektomi RM. SP. 04. 03. 2000. R
70 IcKatarak RM. SP. 04. 03. 2000. S
71 IcPteregium RM. SP. 04. 03. 2000. T
72 IcHemorod RM. SP. 04. 00. 2018. U
73 IcChalazionHordeolum RM. SP .04. 00.2018. V
74 IcHemodialisa RM. SP .04. 03.2010. W
75 Ic Restraint RM. SP .04. 00.2018. X
76 KeteranganKesehatan Korban RM. SP. 05. 01. 2000
AkibatKecelakaan
77 PernyataanPenolakanPengobatan RM. SP. 05. 02. 2010
78 Surat Permohonan Second Opinion Keluar RM. SP. 06. 00. 2016

79 Permintaan Second Opinion Dari Pasien RM. SP. 07. 00. 2016

80 LembarKonsultasi RM. SP. 08. 01. 2012

81 Pernyataan DNR RM. SP. 09. 00. 2016
82 PernyataanPermintaanInformasiKesehatan RM. SP. 10. 01. 2015
Pasien
83 Surat RM. SP. 11. 00. 2016
PernyataanKesediaanMelepasInformasi
84 CutiPasien RM. SP. 12. 00. 2016
85 Surat PermohonanLayananRohani RM. SP. 13. 00. 2016
86 Ic Hu Care RM. SP. 14. 00. 2016
87 Form PermintaanLayananRohani RM. SP. 15. 00. 2016
88 PenyelesaianKeluhan, Konflik Dan RM.SP.16.00.2017
PerbedaanPendapat
89 PernyataanPersetujuanTindakanKompleme RM. SP . 17.00.2017
nter Intensive Spiritual Care(Isc)

90 PernyataanPersetujuanAtauPenolakanPela RM. SP. 18. 00. 2017

yananJenazah
91 PernyataanPersetujuanTindakanKompleme RM. SP. 19. 00. 2017
nterKosong
92 PernyataanPersetujuanTindakanKompleme RM. SP. 20. 00. 2017
nterRuqyahSyar'iyah
93 Surat PernyataanPelimpahanTugas Dan RM.SP.21.00.2017
Wewenagan
94 PernyataanPersetujuanPenolakanRujukan RM.SR.22.00.2019

95 PenundaanPelayanan RM.SP.23.00.2018
96 KomunikasiEdukasiHarian RM.SP.24.00.2018
97 AsesmentAwalKeperawatanRawatInapDew RM.ASKEP. 02.03.2012 A AsesmenPera
asa
98 AsesmentAwalKeperawatanRawatInapPedi RM.ASKEP. 02.03.2012 B
atrik
99 AsesmentAwalPerawatdanBidanKasusKebi RM.ASKEP. 02.03.2012 C
danan
100 Form TransfusiDarah RM.ASKEP. 02.03.2012 D
101 CatatanOrientasiPasienBaru/ RM.ASKEP. 02.03.2012 E
102 Asesmen Restrain RM.ASKEP. 02.03.2012 F
103 Observasi Restrain RM.ASKEP. 02.03.2012 G
104 SurvailansInfeksi RM.ASKEP. 02.03.2016 H
105 CatatanAsuhanPerawat/ Bidan RM.ASKEP. 02.03.2016 I
106 RencanaAsuhanKeperawat RM.ASKEP. 02.03.2016 J
107 LembarTriase RM.ASKEP. 02.03.2016 K
108 LembarObservasi RM.ASKEP. 02.03.2016 L
109 Monitoring Dan EvaluasiRestraint RM.ASKEP.02.00.2018 M
110 CatatanPemindahanPasien/ RM.RN.03.02.2012 RawatInap
111 CatatanPerkembanganTerintegrasi/ RM.RN.04.02.2012
112 GrafikTanda Vital/CatatanPemberianObat RM.RN.05.02.2012

113 CatatanAsuhanPasienRisikoJatuhDewasa/ RM.RN.06.02.2010

Anak
114 PemberianPendidikanMultidisplinBagiPasie RM.RN.07.02.2012
n&Keluarga/
115 HasilPemeriksaan Lab Ro/ EKG RM.RN.08.02.2012
116 Resume Perawat RM.RN.09.01.2012
117 AsesmenPsiko-Spiritual BimaRohani RM.RN.10.03.2015

118 RingkasanPulangPasien RM.RN.11.02.2012

119 RekonsiliasiObat RM.RN.12.02.2016
120 AsesmenPsiko-Spiritual RM. RN. 13. 02. 2015
121 CatatanIntensif Spiritual Care (Isc) RM. ISC. 01. 00. 2017
122 CatatanPasienKomplementer RM. CPK. 02. 00. 2017
123 Form A B EvalusiMpp RM.RN.14.00.2019
124 CatatanAsuhanPasienResikoJatuhGeriatri RM. RN.15.00.2019

125 LembarObservasiEws RM.RN.16.01.2019

126 RencananPenatalaksananTerinegrasi RM.RN.17.01.2012
(Care Paln)
127 RekamMedis Code Blue RM.CB.01.00.2019
128 RekamMedisLapangan RM.LAP.01.00.2018 Rakam Medis

Ditetapkan di : Bantul
Pada 28 Ramadhan 1442 H
Tanggal 10 Mei 2021 M

DIREKTUR

Dr. ESTIANNA KHOIRUNNISA