REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
C.391/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 1/2

RS AR-ROYYAN
Ditetapkan
Direktur RS AR-ROYYAN

SPO Tanggal Terbit

Des 2022
Drg.Suryadi Muchzal, M.Kes
NIK.200373.111.0218

PENGERTIAN 1. OPEN REVIEW adalah kajian kualitas isi berkas

rekam medis terhadap pasien yang masih
memdapatkan pelayanan di rumah sakit
2. CLOSE REVIEW adalah kajian kualitas isi berkas
rekam medis terhadap pasien yang sudah selesai
mendapatkan pelayanan di rumah sakit
TUJUAN Menjamin kelengkapan dan kualitas isi berkas rekam medis
pasien

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Ar-Royyan Nomor.

C.391/SPO/MIRN/RSAR/2022 tentang review berkas rekam
medis

PROSEDUR 1. Petugas Rekam Medis memilih dari berkas rekam

medis pasien (BRM) yang sudah KRS dan pasien yang
sedang MRS selama 1 bulan terakhir maksimum 3 hari
sebelum rapat
Review :
a. Ambil BRM dengan DPJP berbeda-beda (DPJPU
bila banyak DPJP yang merawat)
b. DPJP yang merawat pasien < 5 per bulan dipilih 1
BRM
c. DPJP yang merawat pasien 5 – 10 per bulan dipilih
2 BRM
d. DPJP yang merawat pasien > 10 per bulan dipilah
3 VRM
2. Anggota Tim Rekam Medis minimal yang hadir 4
orang dari semua anggota Tim
3. BRM yang terpilih dilakukan pengamatan kualitasnya
berdasarkan :
 REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
C.379/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 0 1/2
RS AR-ROYYAN
UNIT TERKAIT a. Ketetapan waktu pengisisan BRP (sesuai ketentuan)
b. Tulisan profesional pemberian asuhan (PPA) dapat terbaca /
sulit terbaca / tidak terbaca minimal dilakukan oleh 3 orang
yang berbeda
c. Kelengkapan isi BRM
1) Asesmen dan asuhan pasien rawat jalan
2) Asenmen san asuhan pasien rawat inap
3) Asesmen dan asuhan pasien IGD
4) Ringkasan masuk dan keluar
5) Resume
6) Informed consent & penolakan tindakan medis
7) Laporan tindakan
 Bedah
 Anestesi
 Kebidanan
8) Lembar Konsultasi
9) Lembar CPPT :
 Tanggal dan jam
 SOAP
 Tanda tangan dan paraf
10) Lembar Catatan Pemberian Obat
11) Lembar informasi dan edukasi
12) Kelengkapan didata denagn cek lis
4. Tim Rekam Medis melakukan tabulasi hasil data
5. Analisis data

UNIT TERKAIT 1. Bagian Rekam Medis

2. Instansi Rawat Inap
3. Instansi Rawat Jalan
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Bedah Sentral
6. HCU/ICU
 REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
C.378/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 1/2

RS AR-ROYYAN
Ditetapkan
Direktur RS AR-ROYYAN

SPO Tanggal Terbit

Des 2022
Drg.Suryadi Muchzal, M.Kes
NIK.200373.111.0218

PENGERTIAN Tata cara melakukan penataan urutan berkas rekam medis

rawat jalan yang disusun sesuai dengan urutan yang telah
ditetapkan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanan
dalam penyusunan berkas rekam medis rawat jalan.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Ar-Royyan Nomor.

C.391/SPO/MIRN/RSAR/2022 tentang urutan Berkas Rekam
Medis Rawat jalan.

PROSEDUR Fermulir rekam medis rawat jalan disusun berdasarkan urutan

sebagai berikut :
1. Indetitas Pasien;
2. Asesmen rawat jalan (RM 01/RJ-RM 02/IRJ);
3. Data Medis (RM 03/IRJ);
Data penyakit sesuai dengan spesialisasi yang ada
seperti :
a. Pemeriksaan khusus Bedah (RM 04A/IRJ);
b. Pemeriksaan khusus Kebidanan (RM 04B/IRJ);
c. Pemeriksaan khusus THT (RM 04D/IRJ);
d. Pemeriksaan khusus GIGI (RM 04H/IRJ);
4. Blanko Diangnosa dan persetujuan (RM 05/IRJ);
5. Catatan Edukasi Rawat JALAN (Form RM 06A/IRJ-
Form RM 06B/IRJ);
6. Resume Klinis (Form RM 07/IRJ;
7. Catatan Terintegrasi / Integrited note (RM 08A/IRJ);
8. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang medik seperti :
A. Laboratoriun;
B. Radiologi;
C. Fisioterapi;
D. Dll.
 REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
C.378/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 2/2
RS AR-ROYYAN
UNIT TERKAIT 1. Instansi Rekam Inap
2. Instansi Rawat Jalan
3. Instansi Gawat Darurat
4. Instalasi Penunjang
5. Instalasi Rekam Medis
 URUTAN BERKAS REKAM MEDIS GAWAT
DARURAT

No. Dokumen
C.375/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 1/2

RS AR-ROYYAN
Ditetapkan
Direktur RS AR-ROYYAN

SPO Tanggal Terbit

Des 2022
Drg.Suryadi Muchzal, M.Kes
NIK.200373.111.0218

PENGERTIAN Tata cara melakukan penataan urutan berkas rekam medis

gawat darurat yang disusun sesuai dengan urutan yang telah
ditetapkan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanan
dalam pengolahan berkas rekam medis gawat darurat.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Ar-Royyan Nomor.

C.375/SPO/MIRM/RSAR/2022 tentang urutan Berkas Rekam
Medis gawat darurat.

PROSEDUR Fermulir rekam medis gawat darurat disusun berdasarkan

urutan sebagai berikut :
1. Pendaftaran pasien/Indetitas Pasien;
2. Pengkajian Medis Gawat Darurat (Form
Rm01-02/OGD)
3. Ringkasan Keluar dan Pengobatan (Form
Rm024A/IGD)
4. Asuhan Keperawatan Gawat Daurat (Form
Rm05A/IGD)
5. Observasi Komprehensif (Form Rm04/IGD)
6. Tindakan Perawatan (Form Rm05/IGD)
7. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang medik seperti:
a) A.Laboratoriun;
b) Radiologi;
c) Fisioterapi;
d) Dll.
 REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
C.375/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 2/2
RS AR-ROYYAN
UNIT TERKAIT 1. Instansi Gawat Darurat
2. Instalasi Rekam Medis
 URUTAN BERKAS REKAM MEDIS GAWAT
DARURAT

No. Dokumen
C.376/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 1/2

RS AR-ROYYAN
Ditetapkan
Direktur RS AR-ROYYAN

SPO Tanggal Terbit

Des 2022
Drg.Suryadi Muchzal, M.Kes
NIK.200373.111.0218

PENGERTIAN Tata cara melakukan penataan urutan berkas rekam medis

rawat inap yang disusun sesuai dengan urutan yang telah
ditetapkan.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelaksanan
dalam penyusunan berkas rekam medis rawat inap.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Ar-Royyan Nomor.

C.376/SPO/MIRN/RSAR/2022 tentang pemusnahan Berkas
Rekam Medis.

PROSEDUR Formulir rekm medis dirawat inap disusun sesuai urutan

sebagai berikit:
1. General consent/persetujuan umum (Form.1A,1B,IC)
2. Surat persetujuan pengungkapn informasi (Form,02)
3. Persetujuan tindakan kedokteran (Form 3a)
4. Penolakan tindakan kedokteran (Form 3b)
5. Orientasi pasien baru rawat inap (Form 4)
6. Ringkasan masuk dan keluar (RM.1/RI)
7. Formulir ilmu penyakit sesuai dengan aksus pasien
yang dirawat:
a. Ilmu Penyakit Anak (Form.RM 2/Anak )
b. Bedah Non Trauma (Form. RM 2/RI/Bedah
Trauma)
c. Bedah Trauma (Form.RM2/RI/Trauma)
d. Ilmu Penyakit Dalam (Form.RM 2/RI/Internal)
e. Ilmu Penyakit Mata (Form.RM 2/RI/Mata)
f. Ilmu Penyakit Syaraf (Form.RM 2/RI/Syaraf)
8. Catatan perkembangan terintegritasi/CPPT (RM.3B/RI)
9. Catatan penundaan pelayanan (RM.3B/RI).
 REVIEW BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen
C.375/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 2/2
RS AR-ROYYAN
10. Daftar DPJA (RM.4/RM)
11. Pengkajian kebidanan & Kandungan Rawat Inap
(Form RM.5A-5B-5C-5D/RI)
12. Pengkajian keperawatan (Form RM.6A-6B/RI)
13. Rencana Asuhan Keperwatan/Kebidanan (Form.RM 7/RI)
14. Implementasi keperawatan (Form RM.8/RI)
15. Invtervensi/Tindakan keperawatan (Form RM8.1/RI)
16. Evaluasi Keperawatan (Form RM.9/RI)
17. Lembar Observasi Tanda-tanda vital (Form RM.10/RI)
18. Catatan edukasi dan perencanaan integrasi rawat inap (Form
RM.11/RI)
19. Catatan pemberian obat injeksi (Form RM.12/RI)
20. Catatan pemberian obat oral (Form RM.13/RI)
21. Observai keseimbangan cairan (Form RM.14/RI)
22. Rencana pemulangan pasien (Form RM.16/RI)
23. Resume keluar (Form RM.17/RI)
24. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang medik seperti:
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. Fisioterapi
d. Dll.
25. Formulir rawat intensive seperti:
a. HCU/ICU

UNIT TERKIT 1. Instalasi Rawat Inap

2. Intsalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Penunjang
5. Bagian Rekam Medis

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

 No. Dokumen
C.387/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 1/2

RS AR-ROYYAN
Ditetapkan
Direktur RS AR-ROYYAN

SPO Tanggal Terbit

Des 2022
Drg.Suryadi Muchzal, M.Kes
NIK.200373.111.0218

PENGERTIAN Informasi tentang identitas,diagnosa,riwayat

penyakit,riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
pasien harus dijaga kerahasiaanny oleh dokter,dokter
gigi,tenaga kesehatan tertentu,perugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan puskesmas.
TUJUAN Untuk menjaga kerahasiaan isi informasi medis pasien

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Ar-Royyan Nomor.

C.387/SPO/MIRM/RSAR/2022 tentang Kerahasiaan
Rekam Medis.

PROSEDUR 1. Setiap informasi yang bersifat medis yng dimiliki

rumah sakit tidak voleh disebarkan.
2. Informasi tentang identitas,diagnosis,riwayat
penyakit,riwayat pemeriksaan,dan riwayat pengobatan
dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan pasien
b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukun dan
perintah keadilan
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan
ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan audit
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas
pasien.Dengan syarat harus dilakukan secara
tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan
kesehatan
f. Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien
dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.Pimpinan sarana
pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada
 pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No. Dokumen
C.387/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 2/2
RS AR-ROYYAN
UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran
2. Pelayanan umum
3. Pelayanan medis
4. Apotek
5. Laboratorium
 PEMBERIAN KODE PROSEDUR/TINDAKAN

No. Dokumen
C.380/SPO/MIRM/RS No.Revisi Halaman
AR/2022 1/1

RS AR-ROYYAN
Ditetapkan
Direktur RS AR-ROYYAN

SPO Tanggal Terbit

Des 2022
Drg.Suryadi Muchzal, M.Kes
NIK.200373.111.0218

PENGERTIAN Tata cara pembuatan kode atau prosedur tindakan

berdasarkan klasifikasi tindakan yang berlaku yaitu buku
classification of diseases an related health promblems (ICD
Revisi ke-9) tahun 2010
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
melaksanakan pengkodean prosedur/tindakan.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Ar-Royyan Nomor.

C.380/SPO/MIRM/RSAR/2022 tentang Pemberlakuan
ICD-09

PROSEDUR 1. Berkas Rekam Medis yang telah lengkap

pengisiannya diterima dri pelaksana penyusun dan
pengecekan rekam medis/assembling
2. Lihat berkas Rekam Medis:
a. Rawat jalan:diformulir diagnosis (RM.05) dan
formulir resume klinis(RM.07)
b. Rawat inap: diformulir laporan operasi.
3. Gunakan buku ICD 9 tahun 2010 untuk mencari
kode prosedur/tindakan yang dimaksud
4. Tulis kode diagnosa penyakit yang dimaksud:
a. Rawat jalan diform diagnosa(RM.05) dan form
resume klinis (RM.07)
b. Rawat Inap ringkasan pasien masuk-keluar
(RM.01)

UNIT TERKAIT 1. Bagian Rekam Medis

2. Instalasi Rawat Inap
3. Instalasi Rawat Jalan
4. Instalasi Gawat Darurat
5. Instalasi Bedah Sentral
6. HCU/ICU