Mirm 13 Ep.1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PENOMORAN REKAM MEDIS
PALEMBANG BARI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 1/2
Jln. Panca Usaha No. 1

Seberang Ulu 1 Palembang
Telp. (0711) 514165 – 519211
Tanggal Terbit Ditetapkan oleh:
DIREKTUR
RSUD PALEMBANG BARI,
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
dr. Hj. MAKIANI, S.H.,M.M.,MARS
Pembina Utama Muda
NIP 196504131996032001
PENGERTIAN Tata cara proses pemberian nomor rekam medis
terhadap pasien yang baru pertama kali datang ke
rumah sakit dengan maksud berobat atau
memeriksakan diri (Chek-up).
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
pelaksanaan dalam pemberian nomor rekam medis
pada pasien yang baru pertama kali datang ke
Rumah Sakit.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD Palembang BARI Nomor:
445/351/RSUD/2018 tentang Penomoran Rekam
Medis.
PROSEDUR 1. Pasien yang mendaftar diberikan satu nomor
rekam medis pada saat pertama kali berobat baik
di rawat jalan, rawat inap, IGD maupun
pemeriksaan penunjang medik lainnya;
2. Nomor Rekam Medis terdiri dari 6 digit;
3. Sistem yang digunakan adalah pemberian nomor
cara unit (penomoran unit) atau UNIT
NUMBERING SYSTEM;
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PENOMORAN REKAM MEDIS
PALEMBANG BARI
- 2/2

Telp. (0711) 514165 – 519211
PROSEDUR 4. Pasien yang datang pada jam kerja poliklinik
penomoran diberikan di tempat pendaftaran
pasien rawat jalan;
5. Pasien yang datang diluar jam kerja poliklinik,
pasien yang gawat darurat maupun non gawat
darurat pemberian nomor diberikan ditempat
pendaftaran pasien IGD setelah terlebih dahulu
pasien diatasi kegawatannya;
6. Jika pasien memiliki nomor rekam medis lebih dari
satu maka yang digunakan hanya satu nomor
rekam medis saja yaitu nomor rekam medis yang
lama (berkas rekam medis baru digabungkan
dengan berkas rekam medis yang lama);
7. Setelah pasien diberikan nomor rekam medis yang
di input dalam komputer, maka nomor rekam
medis akan tersimpan didalam komputer dan
menjadi master pasien.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Gawat Darurat
4. Instalasi Penunjang
5. Bagian Rekam Medis
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH URUTAN BERKAS REKAM MEDIS
PALEMBANG BARI RAWAT JALAN
- 1/2

Telp. (0711) 514165 – 519211
DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Pembina Utama Muda
NIP 196504131996032001
PENGERTIAN Tata cara melakukan penataan urutan berkas rekam
medis rawat jalan yang disusun sesuai dengan urutan
yang telah ditetapkan.
pelaksanaan dalam penyusunan berkas rekam medis
rawat jalan.
KEBIJAKAN Keputusan Direktur RSUD Palembang BARI
Nomor: 445/367/RSUD/2018 tentang urutan berkas
Rekam Medis Rawat Jalan.
PROSEDUR Formulir rekam medis rawat jalan disusun
berdasarkan urutan sebagai berikut:
1. Identitas Pasien;
2. Asesmen rawat jalan (RM 01/RJ - RM 02/RJ);
3. Data Medis (Form RM 03/IRJ);
Data Penyakit sesuai dengan spesialisasi yang
ada seperti :
a. Pemeriksaan Khusus Bedah (Form RM 04A/IRJ);
b. Pemeriksaan Khusus Kebidanan (Form RM
04B/IRJ);
c. Pemeriksaan Khusus Jiwa (Form RM 04C/IRJ);
PALEMBANG BARI RAWAT JALAN
- 2/2

Telp. (0711) 514165 – 519211
PROSEDUR d. Pemeriksaan Khusus THT (Form RM 04D/IRJ);
e. Pemeriksaan Khusus Mata (Form RM 04E/IRJ);
f. Pemeriksaan Khusus Syaraf (Form RM 04F/IRJ);
g. Pemeriksaan Khusus Kulit dan Kelamin (Form
RM 04G/IRJ);
h. Pemeriksaan Khusus Gigi (Form RM 04H/IRJ).
4. Blanko Diagnosa dan Persetujuan (RM
05/IRJ);
5. Catatan Edukasi Rawat JALAN (Form RM 06A/IRJ
- Form RM 06B/IRJ);
6. Resume Klinis (Form RM 07/IRJ);
7. Catatan Terintegrasi/Integrited Note ( RM 08
A/IRJ);
8. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang medik seperti:
a. Laboratorium;
b. Radiologi;
c. Fisioterapi;
d. Patologi Anatomi.
e. Dll.
UNIT TERKAIT b. Instalasi Rawat Inap
c. Instalasi Rawat Jalan
d. Instalasi Gawat Darurat
e. Instalasi Penunjang
f. Bagian Rekam Medis
PALEMBANG BARI RAWAT INAP
- 1/4

Telp. (0711) 514165 – 519211
DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Pembina Utama Muda
NIP 196504131996032001
medis rawat inap yang disusun sesuai dengan urutan
yang telah ditetapkan.
pelaksanaan dalam pengelolaan berkas rekam medis
rawat inap.
Rekam Medis Rawat Inap.
PROSEDUR Formulir rekam medis rawat inap disusun sesuai
urutan sebagai berikut :
1. General Consent/Persetujuan Umum (Form.
1A,1B,1C);
2. Surat Persetujuan Pengungkapan Informasi (Form.
02);
3. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Form.3a);
4. Penolakan tindakan kedokteran (Form. 3b);
5. Orientasi Pasien Baru Rawat Inap (Form. 4);
6. Ringkasan Masuk dan Keluar (RM. 1/ RI);
7. Formulir ilmu penyakit sesuai dengan kasus pasien
yang dirawat:
URUTAN BERKAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RAWAT INAP
PALEMBANG BARI
- 2/4

Telp. (0711) 514165 – 519211
PROSEDUR a. Ilmu Penyakit Anak (Form. RM2/RI/Anak);
b. Bedah Non Trauma (Form.RM2/RI/BedahNon
Trauma);
c. Bedah Trauma (Form. RM2/RI/Trauma);
d. Ilmu Penyakit Dalam (Form. RM2/RI/Interna);
e. Ilmu Penyakit Mata ( Form. RM2/RI/Mata);
f. Ilmu Penyakit Syaraf (Form. RM2/RI/Syaraf);
g. Obstetri ( Form. RM2/RI/Obstetri);
 Partograf
h. Gynekologi (Form. RM2/RI/Gynekologi);
i. Rekam medis Perinatologi
(Form.RM2/RI/Perinatologi);
 Formulir cap kaki bayi
8. Catatan perkembangan terintegrasi/CPPT (RM
3A/RI);
9. Catatan Penundaan Pelayanan (RM. 3B/RI);
10. Daftar DPJP (RM.4/RI);
11. Pengkajian Kebidanan & Kandungan Rawat Inap
(Form RM. 5A-5B-5C-5D/RI);
12. Pengkajian Keperawatan (Form. RM.6A-6B/RI);
13. Rencana Asuhan Keperawatan / Kebidanan (Form.
RM 7/RI);
14. Pengkajian Keperawatan neonatus;

- 3/4

Telp. (0711) 514165 – 519211
PROSEDUR 15. Implementasi Keperawatan (Form. RM.8 / RI);
16. Implemantasi/tindakan Keperawatan
(Form.RM.8.1 /RI);
17. Evaluasi Keperawatan (Form RM .9 / RI);
18. Lembar Observasi tanda-tanda Vital (Form.
RM.10/RI);
19. Catatan edukasi dan perencanaan terintegrasi
rawat inap (Form. 11A-11B/RI);
20. Catatan pemberian obat injeksi (RM. 12/RI);
21. Catatan pemberian obat Oral (RM. 13/RI);
22. Observasi kesimbangan cairan (Form. RM.14/RI);
23. Rencana pemulangan pasien (Form. RM.16/RI);
24. Resume Keluar (Form. RM.17/RI);
25. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang medik seperti :
a. Laboratorium;
b. Radiolagi;
c. Fisioterapi;
d. Panatologi Anatomi;
e. Dll.
26. Formulir rawat intensive seperti:
a. ICU;
b. ICCU;
c. PICU;
d. NICU.

- 4/4

Telp. (0711) 514165 – 519211
3. Instalasi Rawat Jalan
5. Instalasi Penunjang
6. Bagian Rekam Medis
PALEMBANG BARI GAWAT DARURAT
- 1/2

Telp. (0711) 514165 – 519211
DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Pembina Utama Muda
NIP 196504131996032001
medis gawat darurat yang disusun sesuai dengan
urutan yang telah ditetapkan.
pelaksanaan dalam pengelolaan berkas rekam medis
gawat darurat.
rekam medis gawat darurat.
PROSEDUR Formulir rekam medis gawat darurat disusun sesuai
urutan sebagai berikut :
1. Pendaftaran Pasien/Identitas Pasien;
2. Pengkajian Medis Gawat Darurat(Form.RM01-
02/IGD);
3. Ringkasan Keluar dan Pengobatan (Form.RM
024A/IGD);
4. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat(Form.RM
03/IGD);
5. Observasi Komprehensif (Form. RM 04/IGD);
6. Tindakan Perawatan (Form. RM 05/IGD);
PALEMBANG BARI GAWAT DARURAT
- 2/2

Telp. (0711) 514165 – 519211
PROSEDUR 7. Hasil-hasil pemeriksaan penunjang medik seperti:
a. Laboratorium;
b. Radiologi;
c. Fisioterapi;
d. Patologi Anatomi;
e. dll.
Unit terkait 1. Instalasi Gawat Darurat.
2. Bagian Rekam Medis.
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PALEMBANG BARI PETUNJUK PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
- 1/3
Telp. (0711) 514165 – 519211
DIREKTUR
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
(SPO)
Pembina Utama Muda
NIP 196504131996032001
PENGERTIAN Tata cara pencatatan data pasien pada lembar rekam
medis yang meliputi data identitas, data sosial pasien,
pelayanan dan perawatan, pengobatan dan tindakan
yang diberikan selama pasien di rumah sakit.
melaksanakan pengisian berkas rekam medis.
Nomor: 445/366/RSUD/2018 tentang Petunjuk
Pengisian berkas rekam medis.
PROSEDUR 1. Data identitas dan data sosial pasien seperti nomor
Rekam Medis, nama lengkap pasien, tanggal lahir,
jenis kelamin, agama, pendidikan, nama ayah,
nama ibu, pekerjaan, alamat, status perkawinan,
tanggal dan jam masuk dan lain - lain diisi oleh
petugas pendaftaran pada saat pasien mendaftar;
2. Anamnese dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan pengobatan harus ditulis dengan
jelas dan benar serta di paraf oleh dokter dan
perawat yang bertugas;

- 2/3
Telp. (0711) 514165 – 519211
PROSEDUR 3. Diagnosa utama, diagnosa akhir harus diisi dan
ditulis dengan jelas dan benar oleh dokter ruangan/
dokter yang memulangkan pasien/ dokter yang
bertanggung jawab;
4. Semua konsultasi yang dilakukan terhadap pasien
harus ditulis dan diisi lengkap serta ditanda tangani
oleh dokter;
5. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh
dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal;
6. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa
kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani
dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
atau oleh dokter pembimbingnya;
7. Catatan yang dibuat oleh Residens harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya;
8. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukan nya pada saat itu juga
serta dibubuhi paraf;
9. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
Unit terkait 1. Instalasi Rawat Jalan
2. Instalasi Rawat Inap
4. Komite Medik

- 3/3
Telp. (0711) 514165 – 519211
Unit terkait 5. Bagian Rekam medis
6. Penunjang Medik

Mirm 13 Ep.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mirm 13 Ep.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PENOMORAN REKAM MEDIS

Jln. Panca Usaha No. 1

Jln. Panca Usaha No. 1

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Panca Usaha No. 1

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Panca Usaha No. 1

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Panca Usaha No. 1

Jln. Panca Usaha No. 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH URUTAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Panca Usaha No. 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH URUTAN BERKAS REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Panca Usaha No. 1

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Panca Usaha No. 1

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Jln. Panca Usaha No. 1

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Anda mungkin juga menyukai