BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Nomor : 01 / PRB / X / 2020

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Bulan November Tahun Dua ribu Dua puluh,
BPJS Kesehatan Cabang Idi telah menerima klaim Obat PRB Apotek Mawar Farma bulan
pelayanan Oktober tahun 2020, dengan rincian sebagai berikut :

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
1 RJTP (PRB) 4 Rp. 216.654 4 Rp. 216.654

Bukti Penerimaan Klaim ini akan gugur pemberlakuannya jika telah terbit :

 Berita acara kelengkapan berkas klaim;

 Berita acara pengembalian berkas klaim; atau
 Belum tersedianya poin 1 dan 2 pada hari ke 10 mulai tanggal terbukti penerimaan klaim
maka bukti Penerimaan Klaim ini menjadi berita acara kelengkapan berkas hari pertama.

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan

berkas klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang Idi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Yang Menerima Klaim Yang Menyerahkan Klaim

Verifikator BPJS Kesehatan Apotek Mawar Farma

Wahyuni Melyantina, S. Farm., Apt