INFORMED CONSENT

No Dokumen : /UKP/PKM/ /2016

No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 03 Agustus 2016
Halaman : 1 /2

Pensus Purba Am.Kep

PUSKESMAS
Nip : 196104231983 08 1001
PAMENANG
Pengertian Informed Consent Tindakan Medis adalah suatu penjelasan kepada pasien
dan keluarganya yang akan dilakukan tindakan medis, dimana penjelasan
diberikan oleh petugas Puskesmas Pamenang

Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkahlangkah memberikan informasi dan

penjelasan kepada pasien sebagai bukti kekuatan hukum.

Kebijakan SK Kepala Puskesmas No

Tentang Pelayanan klinis

Referensi Undang-Undang Nomor. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

5. Prosedur 1. Petugas / Dokter melakukan pengkajian kepada pasien , bila diperlukan

suatu tindakan medis maka dokter yang memeriksa harus memberikan
informasi selengkap-lengkapnya kecuali bila dokter menilai bahwa informasi
tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien.

2. Petugas / Dokter memberikan penjelasan kepada pasien mengenai :

a. Diagnosis penyakit Pasien.
b. Sifat dan luasnya tindakan medis yang akan dilakukan.
c. Manfaat dan urgensinya dilakukan tindakan medis tersebut.
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e. Alternatif prosedur atau cara lain tindakan medis yang dapat dilakukan.
f. Konsekuensinya apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut.
g. Prognosis penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan atau tidak
dilakukan.
h. Keberhasilan/ketidakberhasilan tindakan medis tersebut

3. Pelaksanaan Informed Consent tersebut dianggap benar bila persetujuan

atau penolakan tindakan medis :
a. Diberikan tanpa paksaan.
b. Diberikan setelah mendapat informasi dan penjelasan yang diperlukan
c. Dilakukan oleh pasien dewasa yang sehat mental (lebih dari 21 tahun)
d. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua/wali atau orang tua/wali berhalangan hadir, maka persetujuan
diberikan oleh keluarga terdekat atau induk semang dengan
menandatangani format yang disediakan.

4. Petugas /Dokter memberikan informed consent/ persetujuan tindakan medis

ini untuk tindakan medis bedah yang menggunakan narkose, tindakan
medis yang beresiko tinggi, tindakan medis pada pasien gawat darurat yang
tidak sadar

6. Setelah petugas / Dokter memberikan penjelasan yang cukup dan pasien

menolak dilakukan tindakan medis, maka pasien harus menandatangani
surat penolakan tindakan medis.

7. Pada tindakan beresiko tinggi dan tindakan medis bedah, Informed Consent
harus ditandatangani oleh pasien itu sendiri, dokter yang bertangggung
jawab dan dua orang saksi.

8. Jika keadaan pasien tidak sadar serta tidak didampingi oleh keluarga
terdekat dan secara medis berada dalam keadaan gawat darurat yang
 perlu tindakan medis segera untuk kepentingannya, maka lembar
persetujuan dapat ditandatangani oleh dua orang dokter yang menangani
pasien tersebut atas sepengetahuan Kepala Puskesmas.

9. Perluasan tindakan medis/operasi selain tindakan medis yang telah

disetujui, tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga kecuali
apabila perluasan tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien.

10. Setelah perluasan tindakan medis/operasi sebagaimana tersebut diatas

dilakukan, dokter harus memberikn informasi kepada pasien atau
keluarganya.

11. Petugas /Dokter yang akan melakukan tindakan medis mempunyai

tanggung jawab untuk

12. memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan, apabila

berhalangan maka informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat
diwakilkan kepada dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang
bersangkutan.

13. Dalam hal tindakan medis yang bukan bedah (operasi) dan tindakan non
invasif lainnya, maka informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau
perawat dengan sepengetahuan atau petunjuk dokter yang bertanggung
jawab.

6. Unit Terkait
Unit Gawat Darurat
Poli Gigi
Poli Umum
Poli KIA

7. Dokumen Form Informed Consent

terkait Form penolakan tindakan medis
Berkas Rekam Medis Pasien

8. Rekaman
Historis N Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
Perubahan o diberlakukan

2
3