ta; BPJS Kesehatan @x4@ Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Nomor —: 976/IV-06/0717 Tangerang, 11 Juli 2017 Hal : Pemberitahuan Bulan Deteksi Dini Kanker Serviks dalam Rangka HUT BPJS Kesehatan ke-49 Yth. Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) KC Tangerang i Tangerang Dalam rangka optimalisasi pemeliharaan Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan sebagai badan publik yang bertanggung jawab kepada Presiden sesuai dengan UU Nomor 24 Tahun 2011, terus berupaya untuk meningkatkan mutu layanan kesehatan kepada seluruh Peserta BPJS Kesehatan terutama melalui kegiatan Promotif Preventif. Salah satu penyakit yang menjadi perhatian BPS Kesehatan selaras dengan program pemerintah adalah Kanker Serviks pada wanita. ‘Sehubungan dengan adanya peringatan Hari Ulang Tahun BPJS Kesehatan ke-49, bulan ini Kami berkomitmen untuk melakukan deteksi dini Kanker Serviks melalui pemeriksaan Inspeksi Visual Asetat (IVA) dan Papsmear gratis bagi peserta JKN dengan tema “Bulan Deteksi Dini Kanker Serviks". Bagi Puskesmas dan Klinik yang mampu melakukan pemeriksaan IVA dan Papsmear dapat memberikan Pelayanan IVA dan Papsmear serentak pada hari Kamis tanggal 13 Juli 2017 dan diteruskan hingga hari Senin tanggal 31 Juli 2017. Biaya pelayanan tersebut dapat ditagihkan ke BPJS Kesehatan sebesar Rp25.000,00/peserta untuk IVA dan Rp125.000,00/peserta untuk Papsmear. Peserta yang berhak mendapat pelayanan IVA dan Papsmear adalah peserta yang memiliki kartu JKN dengan kepesertaan “aktif” dan belum pernah melakukan pemeriksaan IVA/Papsmear dengan tanggungan BPJS Kesehatan/sudah pernah diperiksa namun sudah lebih dari satu tahun (12 bulan). Berkas persyaratan klaim dan informed consent terlampir. Mohon bantuan FKTP untuk dapat melaporkan jumlah capaian pemeriksaan Pada tanggal 20, 27 Juli 2017, dan 1 Agustus 2017. Apabila tidak ada pencapaian atau tidak ada perubahan dari hari sebelumnya tidak perlu dilaporkan. Pelaporan dan koordinasi dapat disampaikan kepada Anisa (0817441957). Demikian surat Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Tembusan: 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang 2. _Kepala Dinas Kesehatan Kota Tangerang Selatan HN/as/PK.00 CABANG UTAMA TANGERANG din, Perints Kemerdekaan I/2 Cikokol Tangerang Telp. 021-5527163 / 5532709 Fax. 021-55795075 hitpi/www.bpjs-kesehatan go keu-tangerang@bpjs-kesehatan.go.idLampiran surat nomor: 976/IV-06/0717 ‘Syarat Pemeriksaan IVA/Papsmear Pert erie) IVA & PAPSMEAR Pen renter ot create) ‘Syarat - syarat dilakukannya Pap smear adalah Syarat melakukan Skrining IVA Test — 2 hank sctane han Sam ‘Syarat Tambahan: 4. Peserta merupakan peserta JKN denga kepesertaan aktif 2. Peserta belum pernah melakukan pemeriksaan IVA/Papssmear dengan Tanggungan BPUS Kesehatan / sudah pernah melakukan pemeriksaan namun sudah lebih dari satu tahun (12 bulan).NB: NOMPONA Berkas Persyaratan Klaim IVA/Papsmear Kwitansi rangkap 3 Formulir Pengajuan Klaim Manual rangkap 3 Formulir Pengajuan Klaim dari Aplikasi Lupis rangkap 3 Rekapitulasi Klaim rangkap 3 Fotokopi kartu JKN Hasil pemeriksaan Informed consent Log in aplikasi Lupis dapat dilakukan melalui aplikasi PCare dengan cara klik ‘menu tools kemudian external access LUPIS. Apabila mengalami kendala dalam log in aplikasi LUPIS dapat menghubungi Kami.FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI KANKER LEHER RAHIM (PAP SMEAR / IVA) Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Status Pernikahan Nomor Kartu Nomor Induk PNS Pendidikan Terakhir Instansi Alamat Rumah No Telp Rumah / HP E-mail Keluarga yang bisa dihubungi Nama Alamat Rumah No Telp Rumah / HP E-mail Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima Pelayanan Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim atas diri saya. Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa 1. Terakhir melakukan Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim atas jaminan BPIS Kesehatan pada 2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter, dan BPIS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan BPIS Kesehatan. 3. Menyatakan kesediaan untuk membayar biaya pelayanan IVA dan Papsmear apabila sebelumnya saya sudah pernah melakukan pemeriksaan IVA/Papsmear kurang dari satu tahun, 1 mn dO Yang Membuat Pernyataan Peserta BPIS Kesehatan