KLINIK HAYFA MEDIKA

CEPAT, TEPAT, AKURAT

Jln. Solo – Purwodadi Km. 7 Karanganyar

IJIN KLINIK : Nomor 503/04/Klinik/Tahun 2019
No. Telp : (0271) 2934676 Email : hayfamedika@gmail.com

Perihal : Permohonan Registrasi Klinik

Kepada Yth.

Menteri Kesehatan Republik

Indonesia

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini mengajukan permohohan Registrasi Klinik dengan data sebagai
berikut:

I. DATA PEMOHON/PEMILIK KLINIK

1. Nama : Subari
2. Alamat : Wonoharjo 02/08 Wonorejo Gondangrejo Karanganyar
3. Nomor Telepon : 081328226693
4. Nomor KTP : 3318011403770005

II. DATA KLINIK

1. Nama Klinik : Klinik Hayfa Medika
2. Alamat : Selorejo 01/09 Wonorejo Gondangrejo Karanganyar
3. Jenis Pelayanan : Non Rawat Inap

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin operasionalnya, dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Karanganyar, 4 Februari 2021

Pemohon,

SUBARI