RM 03 Hal 1-3

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

UPT PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31655
puskesmas.pauh@yahoo.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

ASESMENT AWAL MEDIS RAWAT INAP

No.RM

Nama Pasien : …………………….. Nama Penanggung jawab : …………………….

Nama ayah / suami : …………………… Jenis kelamin : …………………….
Tanggal lahir : …………………….. Umur : …………………….
Jenis kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………….
Pendidikan : ………………………. No. telp : …………………….
Pekerjaan : ………………………. Alamat : …………………….
Agama : ………………………..
Status perkawinan : ………………………..
Alamat : ………………………..

Ruang / No. Bed : …………………………………………………………………….

Tanggal masuk / jam : ……………………………………… / ……………………………………...WIB
Tanggal keluar / jam : ……………………………………… / ……………………………………...WIB

I. ANAMNESE

1. Keluhan Utama : …………………………………………………………………………….

2. Riwayat penyakit sekarang : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
3. Riwayat penyakit dahulu : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
4. Riwayat penyakit keluarga : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
5. Riwayat alergi : …………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….

II. PEMERIKSAAN

1. Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………….

2. Kesadaran : …………………………………………………………………………………….
3. Tanda-tanda vital
- TD :…………………….. MmHg - Suhu : ……………............… 0C
- Nadi : ……………………. x/m - Napas : …………………..…... x/m
 RM 03 Hal 2-2
4. Pemeriksaan Fisik
- Ekpresi wajah : …………………………………………………………………………………….
- Rambut : …………………………………………………………………………………….
- Wajah : …………………………………………………………………………………….
- Mata : …………………………………………………………………………………….
- Hidung : …………………………………………………………………………………….
- Mulut : …………………………………………………………………………………….
- Telinga : …………………………………………………………………………………….
- Leher : …………………………………………………………………………………….
- Thorax : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
- Abdomen : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
- Ekstremitas : atas ………………………………………………………………………………..
Bawah …………………………………………………………………………….
- Genetalia : …………………………………………………………………………………….

5. Pemeriksaan kenyamanan
- Nyeri : tidak nyeri sedikit nyeri sedikit mengganggu aktifitas
Sangat mengganggu aktifitas tidak tertahankan
- Qualitative: terbakar tajam tumpul lain-lain……………...

- Skala nyeri

- Region : lokasi ………………………………………....…………………………...

Penjalaran………………………………………………………………….
- Waktu : hilang timbul terus-menerus
- Sejak kapan terjadi : …………………………………………………………………………….
- Saat aktifitas apa terjadi:…………………………………………………………………………….
- Lama : ………………….… hari, …...……..….….. jam …….…………….menit

6. Aktifitas dan istirahat

- Aktifitas : bedrest ambulasi di tempat tidur ambulasi di jalan
- Ambulasi jalan : tidak ada kesulitan penurunan kekuatan otot sering jatuh
- Tidur menggunakan : 1 bantal 2 bantal >2 bantal
 - Lama tidur/hari : ……………………………………………………………………………

RM 03 Hal 3-3
7. Proteksi
- Status mental : orientasi baik disorientasi gelisah tidak merespon
- Resiko jatuh : tidak resiko rendah tinggi

8. Nutrisi
- Tinggi badan :…………..cm berat badan: …….…. Kg Lingkar lengan:………....cm
- Status gizi : kurang normal over weight obesitas
- Nafsu makan : menurun baik meningkat
- Kondisi yang berhubungan denga makan:
mual muntah anoreksia lain-
lain…..
9. Eliminasi
- BAB : Normal konstipasi diare colostomy
- Frekuensi BAB : ……………………………….. Konsistensi : ……………………
- BAK : Normal retensi hematuria dysuriain
kontinensia
- Frekuensi BAK :………………………………… Warna urine : ……………………

10. Respon emosi

Takut tegang marah sedih menangis senang gelisah

11. Respon kognisi

- Pasien/keluarga menginkan informasi tentang:
Penyakit pengobatan perawatan diet biaya lain-lain…………….

12. System sosio spiritual

- Kegiatan menjalankan ibadah : rutin kadang-kadang tidak pernah
- Tinggal serumah dengan : suami/istri Anak orang tua lain-lain……..
- Kondisi rumah : …………………………………………………………………….

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
IV. DIAGNOSA MEDIS
…………………………………………………………………………………………………………………
V. TERAPI DAN TINDAKAN
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………