LAMPIRAN USULAN ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten/Kota : Banjarnegara
Kecamatan : Sigaluh
Kode Puskesmas : P3304070202
Puskesmas : UPTD Sigaluh 2
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap Non Rawat Inap

: 1) Perkotaan, 2) Pedesaan, 3) Terpencil,

Karakteristik Pedesaan
4) Sangat Terpencil
: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak,
Keterangan ada cadangan/tidak, besar daya dalam 24 Jam Ada Cadangan
VA)
2. Ketersediaan air bersih (ada/tidak) Ada
3. Ketersediaan internet (ya/tidak) Ya

4. Jumlah tenaga kesehatan yang

: 26
tersedia di puskesmas

Nama PJ Alkes : WIHASANAH

No. HP : 085726580502
JUMLAH SAAT INI
KODE ALAT DI JUMLAH STANDAR ALAT (YANG MASIH JUMLAH ADA DI RUANGAN MANA/SET APA SAJA
NO ASPAK NAMA ALAT DI ASPAK NON RAWAT USULAN (TULISKAN JUMLAHNYA)
RAWAT INAP BERFUNGSI)
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2 INAP hanya tulis ANGKA Ruang Persalinan (Set Obstetri dan Ginekologi):
1 21106013 1 1 0 1
kocher 1
Ruang Persalinan (Set bayi baru lahir): 1
2 10903152 Alat pengukur
Alat Test Darahpanjang
Portablebayi
/ rapid 4 4 2 2 Kit
SetKeperawatan Kesehatan
Puskesmas Keliling: 0 Masyarakat/PHN
3 20101163 diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam 2 2 1 1 Kit: 1
Aspirator/Vacuum/Baby
Urat, Kolesterol) Suction pump Maternal
Kit dan Neonatal):
Kesehatan Lansia/ Kit 1
Posbindu PTM: 0
4 20903052 portable 2 3 1 1 Ruang Kesehatan
Set tindakan Gigi dan Mulut
medis/gawat (Set0
darurat:
5 20602085 Atraumatic Restorative Treatment (ART) 2 2 0 2 Kesehatan Gigi dan Mulut): 2
Ruang Tindakan
Kit UKGS: 0 dan Gawat Darurat (Set
6 30504008 Automated external defibrillator (AED) 1 1 0 1 Tindakan Medis/Gawat Darurat)1
Automated hemoglobin
7 20205010 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) :0
system/hematology analizer Set pelayanan KB: 1
8 10903173 Bak Instrumen dengan tutup 23 24 10 13 Set AKDR Pasca plasenta: 1
9 10902007 Bed patient 0 4 sd 8 0 0 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap)
Set kesehatan gigi dan mulut: 2
10 10601016b Bein lurus besar 2 2 0 2
Set Puskesmas Keliling: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
11 10601016k Bein Lurus Kecil 2 2 1 1 Set Puskesmas Keliling: 0 (Set Pemeriksaan
Ruang pemeriksaan Umum
12 11201073 Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1 1 0 1
Umum): 1
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
13 10603006t Bor Intan 1 1 0 1 Kesehatan Gigi dan Mulut):1
Ruang Rawat Pasca Persalinan: 1
14 20903086 Box/TT Bayi/bed baby 2 3 1 1 Ruang Rawat Inap (Set Rawat Inap): 0

Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set

15 20605023 Cartridge syringe/Intra ligamen 1 1 0 1
Kesehatan Gigi dan Mulut) : 1

16 21702005 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1 1 0 1 Ruang Farmasi (set Farmasi) : 1

Centrifugal chemistry analyzer for
17 10102003 1 1 1 0 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
clinical use/centrifuge kimia klinik Ruang laboratorium (Set Laboratorium): 2
18 21702009 Corong 2 2 0 2 Ruang
Ruang farmasi
Kesehatan (setGigi
farmasi):
dan Mulut0 (Set
19 10605009 Dental chair/kursi gigi 1 1 1 0
Kesehatan Gigi dan
Ruang Kesehatan Mulut)
Gigi dan Mulut (Set
20 10603003 Dental handpiece 1 1 1 1 Kesehatan
Ginekologi):Gigi
1 dan Mulut) : 1
21 21501022 Doppler 5 5 2 3
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
22 20603021e Double Ended Applier and Carve 2 2 2 0 Kesehatan Gigi dan Mulut): 0
Kit UKGS: 0
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
23 11106027 Doyeri Probe Lengkung 1 1 0 1 Maternal dan Neonatal) : 1
24 20502009 ECG/EKG/Electrocardiograph 1 1 0 1 Set Tindakan medis/gawat darurat: 1
Electrocauter/Electro
25 21203003 Cauterisasi/Thermal cautery unit 0 3 0 0 Set rawat inap: 0
Set Kesehatan gigi dan mulut: 2
26 20603021a Enamel Access Cutter 2 2 0 2
Kit
SetUKGS: 0
AKDR Pasca placenta: 0
27 10902043 Fenster klem 2 2 1 1 Set Kegawatdaruratan maternal dan(Set
neonatal:1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
28 11603082 Forceps Aligator 3 3 0 3
Tindakan
Ruang Medis/Gawat
Tindakan dan GawatDarurat)
Darurat:3 (Set
29 11603083 Forceps Bayonet 3 3 0 3 Tindakan Medis/Gawat Darurat) : 3
30 1801025 Fotometer 1 1 0 1 Ruang
Ruang Laboratorium
pemeriksaan Umum (Set Laboratorium) :1
(Set Pemeriksaan
31 11001018 Garpu tala 2 2 0 2 Umum): 1
32 10102037CC100 Gelas Piala 100mL 1 1 1 1 Set UKS:
Ruang 1
Farmasi (set Farmasi) : 1
33 10102037CC1000 Gelas Piala 1L 1 1 0 1 Ruang Farmasi (set Farmasi) : 1
34 10102037CC500 Gelas Piala 500 mL 1 1 0 1 Ruang Farmasi (set Farmasi) : 1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
35 10403003 Guedel Airway / Oropharyngeal airway 2 2 0 2 Set pemeriksaan
Tindakan kesehatan
Medis/Gawat ibu: 2: 2
Darurat)
36 21104026 Gunting Angkat Jahitan 7 10 3 5 PHN kit: 0
Ruang Persalinan
Kit bidan: 1 (Set Obstetri dan Ginekologi):
37 21104019 Gunting benang 3 3 1 2 2
38 21104020 Gunting episiotomi 3 3 1 2 Ruang Persalinan (Set Obstetri dan
Set Puskesmas
Ginekologi) : 2 keliling: 1
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
39 11603098LeTj 7 10 3 4 Ruang Persalinan
Set Puskesmas (Set Kegawatdaruratan
keliling: 1
(Metzenbaum)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
40 11603098LeTp 7 10 2 5 Maternal
Ruang dan Neonatal):
Persalinan 0
(Set Kegawatdaruratan
(Metzenbaum)
Gunting Lurus, Ujung Tajam Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
41 11603098LuTj 5 8 1 4 Maternal dan Neonatal):1
(Metzenbaum)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul Maternal dan Neonatal):1
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
42 11603098LuTp (Metzenbaum) 5 8 1 4 Maternal dan Neonatal):1
1
43 21104027 Gunting Perban 10 10 3 7
Set pemeriksaan
Set pemeriksaan umum:kesehatan1 ibu: 1
44 10701020h Handle kaca laring 2 2 1 1 Set
Set tindakan
Kesehatanmedis/gawat
gigi dan mulut: darurat:
1
45 20603021f Hatchet 2 2 0 2
Kit UKGS: 1
46 200214 Higro Termometer 1 1 0 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) : 1
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat (Set
47 11603102 Hooked probes 1 1 0 1
Tindakan
Ruang Medis/Gawat
Persalinan Darurat) : 1
(Set Kegawatdaruratan
48 20902008 Infant radiant warmer 1 1 0 1 Maternal dan Neonatal) :1
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
49 20902051 Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1 1 0 1
Maternal dan Neonatal)
Ruang Persalinan :1
(Set Kegawatdaruratan
50 20902052 Infant T piece System 1 1 0 1 Maternal dan Neonatal) :1
Ruang Persalinan (Set Kegawatdaruratan
51 20902035 Infusion pump 1 1 0 1
Maternal
Ruang dan Neonatal)
Persalinan :1
(Set Kegawatdaruratan
52 20902018 Inkubator infant 1 1 0 1 Maternal dan Neonatal) : 1
53 31105014 IUD Kit 1 1 1 0 Ruang Persalinan, Set AKDR
 Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
54 10603031 Jarum 1 1 0 1
1
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut (Set
55 10603032A Jarum K-File (15-40) 1 1 0 1 Kesehatan Gigi dan Mulut) : 1 (Set
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
56 10603032B Jarum K-File (45-80) 1 1 0 1
Kesehatan
Set Gigi dan
pemeriksaan Mulut)
umum: 1 :1
57 10701020A Kaca laring 2 2 1 1 Set Puskesmas keliling: 0 darurat: 0
tindakan medis/gawat
58 10601019 Kaca mulut 18 18 10 8 Kit UKGS:0
Kit UKS: 0
59 11104030 Kait dan kuret serumen 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 1
sesuai sesuai Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
60 20805038 Kateter penghisap lendir kebutuhan kebutuhan 0 3 1 tindakan medis/gawat darurat: 2
Klem arteri, Lengkung Dengan Gigi 1 X 2 Set
61 11106020LG12 3 6 1 2
(Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, Lengkung Tanpa Gigi Set
Set rawat inap:
tindakan 0
medis/gawat darurat: 2
62 11106020L12 (Halstead-Mosquito) 3 6 1 2 Set
Klem Arteri, Lurus Dengan Gigi 1 X 2 Set rawat inap:
tindakan 0
medis/gawat darurat: 2
63 11106020G12 3 6 1 2
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap: 0
Klem Arteri, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2 Set tindakan medis/gawat darurat: 2
64 11106020GL12 3 6 1 2
(Halstead-Mosquito) Set rawat inap: 0
65 11106028 Klem Kelly/klem kocher lurus 11 11 4 7 Ruang
Set Persalinan (Set Obstetri
Kegawatdaruratan maternaldan
dan neonatal:
66 11106022LB Klem Linen Backhauss 3 6 0 3 Ginekologi):2
3
Set Kegawatdaruratan
rawat inap: 0 maternal dan neonatal:
67 11106016 Klem ovum 3 3 0 3 3
Set obstetri
Set rawat inap:
dan ginekologi: 2
68 11106017 Klem tali pusat 5 5 1 4
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kit bidan: 2
69 11106022B Kunci (Baraquer) 0 3 0 0 Set rawat inap: 0
Set Kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
70 21104016s25 Klem/Penjepit Porsio (Schroder) 3 3 1 2 Set obstetri dan ginekologi: 1
2
71 21701033 Kom dilengkapi tutup 9 9 2 7 Ruang persalinan: 1
korentang, lengkung, penjepit alat steril, Set Rawat inap:keliling:
Puskesmas 0 1
72 11603076uk.23 12 15 2 10
(Cheattle) SetUKGS
Kit kegawatdaruratan
:1 maternal dan neonatal:
73 10605009L Kursi Gigi Lapangan 1 1 0 1
74 11402026 Kursi roda 1 2 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set
Set rawat inap:
tindakan 0
medis/gawat darurat : 1
75 10903137 Lampu kepala / head lamp 2 2 1 1
Set
Set pemeriksaan umum: darurat (Laringoskop
tindakan medis/gawat
76 20403082 Laringoskop 2 2 0 2 dewasa): 2 medis/gawat darurat: 1
Set tindakan
77 20403082neobilahlLaringoskop neonatus bilah lurus 2 2 0 2 Ruang laboratorium/Set laboratorium: 1
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:1
78 21702038 Lemari Es 3 3 1 2 Ruang ASI/Set ASI: 1
11201094 Lensa uji coba untuk pemeriksaan 1 1 0 1 R.
SetFarmasi/set
pemeriksaanfarmasi:
umum0: 1
79 refraksi

80 20603017 Light Curing 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut

81 11201021 Lup binokuler 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum : 1

82 11603062 Magill forcep 3 3 1 2 Set tindakan medis/gawat darurat: 2

Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu: 1
83 10903113 table 6 8 2 4 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:1
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
84 21101017MP 1 1 0 0 Set pemeriksaan kesehatan ibu : 0
pemeriksa Kit SDIDTK: 1
85 21702034 Meteran (METLINE) 7 7 3 4 Set pemeriksaan umum: 0
86 200216 Mikroskop binokuler 1 1 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) : 1
Ruang farmasi/set farmasi: 1
87 10903092 Mortir 2 2 1 1 oksigen dewasa):
Set puskesmas 1
keliling:0
88 10403023 Nasal oxygen cannula/Kanula 3 6 1 2 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
neonatal):0
Natural nonabsorbable silk surgical sesuai sesuai 1
89 21603054 0 0 Set tindakan medis/gawat darurat: 0
suture kebutuhan kebutuhan Set tindakan
90 20403044 Nebulizer 1 2 0 1 kesehatanmedis/gawat darurat:
gigi dan mulut: 0 1
Set tindakan
Set rawat inap: 0
medis/gawat darurat : 1
91 10903148 Neck Collar,anak 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum: 1
92 10903149 Neck Collar, Dewasa 1 1 0 1 Set
1 tindakan medis/gawat darurat
93 20903075 Needle Holder / Pemegang jarum 12 15 5 7 Set
Set Tindakan medis/gawat
pemeriksaan umum: 1 darurat:2
94 10903095 Nierbeken 15 16 4 11 Set
Set kesehatan gigi dan
tindakan medis/ mulut:1
gawat darurat: 1
95 21201039 Opthalmoscope 1 1 0 1 Kit
SetUKS: 1
pemeriksaan
Set pemeriksaan umum
umum::01
96 10703014 Otoscope 3 3 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 1
97 10605037 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 1 0 1 Kit
SetUKS: 0
kesehatan gigi dan mulut : 1
Kit Perkesmas/PHN kit: 2
98 10903167 Pen Lancet 2 2 0 2 Set Puskesmas keliling:
Kit Perkesmas/PHN kit:10
99 20903054 Pen Light / Lampu Senter 9 11 0 9
Set Puskesmas keliling:1
Set pemeriksaan kesehatan anak: 2
100 11106026 Penghisap Lendir (neonatus) 3 3 0 3
Set bayi baru lahir: 1
Ruang persalinan : 1
101 10903160 Pengukur Tinggi Badan 10 10 4 6 Kit kesehatan
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial Set kesehatanlansia/Posbindu
gigi dan mulut: 0PTM: 1
102 10603026km 2 2 2 0
(Cryer Distal) set Puskesmas keliling: 0
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer Set kesehatan gigi dan mulut: 0
103 10603030mkm Mesial) 2 2 2 0 set
Set Puskesmas keliling:
kesehatan gigi 0
dan mulut: 2
104 10605039 Penumpat Plastis 4 4 2 2 set Puskesmas keliling: 0
105 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 1 0 Kit UKGS: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 0
106 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 1 Kit bidan
Set kesehatan gigi dan mulut : 1
107 10605030 Periodontal Probe 1 1 0 1

108 21701039 Pinhole 1 1 0 1 Kit UKS : 1

Set implan: 2
109 20903080 Pinset Anatomis 13 15 3 10 Kit kit :01
kit Perkesmas/PHN kit:
110 20903089 Pinset Bedah 10 12 3 7 Set tindakan medis/gawat darurat: 3
111 21201092 Pinset Epilasi 1 1 0 1 Set
Set rawat inap: 1 darurat: 1
tindakan/gawat
Set kesehatan gigi dan mulut : 6
112 10601020 Pinset gigi 11 11 5 6 Set Puskesmas keliling: 0
113 10703026 Pinset telinga 1 1 0 1 Kit
SetUKGS: 0 medis/gawat darurat: 1
tindakan
Ruang Laboratorium (Set Laboratorium):2
114 10102024skala1 Pipet Berskala (Vol 1 cc) 4 4 0 4 Ruang farmasi/set farmasi (pipet berskala):2
115 10102036uk Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul 1 1 0 1 Ruang Laboratorium
Set pemeriksaan (Set Laboratorium)
kesehatan ibu: 0 :1
116 10903169 Pita Pengukur Lila 3 3 3 0 Set pemeriksaan kesehatan anak: 0
117 10603024 Polishing Bur 1 1 1 0 Kit
Setbidan: 0 gigi dan mulut
kesehatan
0
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse
118 20502020 3 3 1 2 Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Oximeter / Oksigen Saturasi/SPO2
Primer:1
Set pemeriksaan umum: 1
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
Set obstetri dan ginekologi: 1
Set Puskesmas keliling: 0
119 21401005 Reflex hammer/Palu pengukur reflex 7 7 2 5 Kit Perkesmas/PHN kit: 0
Kit bidan: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 0

120 20403083 Resusitator bayi/neonatus 2 3 1 1 Kit Bidan: 1
Set rawat inap: 0
 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:0
121 20403081 Resusitator Dewasa 3 4 1 2
Kit
Setbidan: 1
kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
122 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 1 0 1 1
123 10203022 Rotator 1 1 0 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) : 1
124 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 0 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) : 1
Set tindakan medis/gawat darurat: 2
125 11701023 Silinder Korentang Steril 4 4 0 4 Set kesehatan gigikesehatan
dan mulut: 1 1
pemeriksaan ibu:
126 11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2 4 0 2 set Puskesmas
Set keliling:maternal
kegawatdaruratan 0 dan neonatal:3
127 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah 4 4 0 4 Set rawat inap:
Set kesehatan 1
kesehatan gigi
gigi dan
dan mulut:
mulut: 2
1
Set
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
128 10605041CKa 3 3 1 2 Kit
SetUKGS: 0 gigi dan mulut: 2
kesehatan
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
129 10605041CKi 3 3 1 2 SetUKGS:
Kit Puskesmas
0 gigikeliling: 0
(Type Set kesehatan dan mulut: 2
SkelerChisel/Distal)
Standar, Bentuk Tombak (Type SetUKGS:
Puskesmas keliling: 0
130 10605041THook 3 3 1 2 Kit 0
Hoe)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
131 10605041BKiKa 1 1 1 0 Set Puskesmas keliling: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 0
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
132 10605041BKiKi 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 0
Chisel/Distal)
133 10605041us Skeler Ultrasonik 1 1 1 0 Set kesehatan gigi dan mulut: 0

Kit UKGS: 1
134 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2 2 1 1 Set Puskesmas keliling: 0

Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit Kit UKGS: 1

135 10605041SS (Type Sickle) 2 2 1 1 Set Puskesmas keliling: 0
Set pemeriksaan umum: 1
136 11201093 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 2 2 1 1
Kit
Kit UKS:
UKGS:0 2
137 10605042B Sonde Bengkok 13 13 3 10 Set kesehatan
Kit UKS: 4 Gigi dan mulut: 8
138 10605042L Sonde Lurus 11 11 3 8 Kit
SetUKGS: 0
AKDR pasca plasenta: 2
139 21101027S Sonde Uterus Sims 4 4 2 2 Set Puskesmas
Set Puskesmas keliling:
keliling: 00
Set tindakan medis/gawat darurat: 2
140 10902044 Spalk 2 3 0 2 Kit bidan:
Set 0
puskesmas keliling: 0
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
141 10605035s Spatula Pengaduk Semen 4 4 3 1 Set rawat inap: 0
Set Puskesmas keliling: 0
Set kesehatan
Kit UKGS: 0 gigi dan mulut: 1
142 10605035si Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 2 1 1 Set obstetri dan ginekologi: 1
Kit UKGS:0
143 31104005GB Spekulum Cocor Bebek Grave 9 9 6 3 Set pemeriksaan umum: 0
Set pemeriksaan umum:0 1
puskesmas keliling:
144 10701015 Spekulum hidung 2 2 0 2
Set tindakan medis/gawat darurat: 1
145 11203048 Spekulum Mata 1 1 0 1 Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Set Obstetri dan ginekologi: 1
146 11104029b Spekulum Sims 6 6 4 2
Set pemeriksaan
Set AKDR pasca plasenta:
umum: 10
147 20701033P.241 Spekulum telinga P.241 2 2 0 2 Set Alat
tindakan medis/gawat daruratLayanan
:1
Set Tambahan untuk Dokter
148 10401037 Spirometer/Diagnostic Spirometer 1 1 0 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 4
Spoon Excavator Large / Eksavator Primer :1
149 20603021d 11 11 7 4 Kit UKGS:
Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1
Berbentuk Sendok
150 10903150 Stand lamp (untuk tindakan) 6 6 1 5 Set
Set Puskesmas
pemeriksaan keliling:
kesehatan anak: 1
Set puskesmas
AKDR: 0 keliling: 0
151 20902047 Stetoskop anak 3 4 1 3
Kit bidan:
Kit perkesmas/PHN
1 kit: 1
152 20902055 Stetoskop Duplex Neonatus 3 4 0 3
Set puskesmas keliling: 0
153 20902049 Stetoskop Janin/ Fetoscope 1 1 1 1 Kit bidan: 1
Set pemeriksaan khusus: 0
154 20501033 Stetoskop/Stetoskop Dewasa 10 11 2 8 Set puskesmas keliling: 0
Set tindakan medis/gawat
Kit perkesmas/PHN kit: 1 darurat: 1
155 20903042 Stretcher/Brankar 1 2 1 1
Set pemeriksaan
Set rawat inap:0 khusus: 0
156 10903013 Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 24 24 4 14 Set Puskesmas keliling: 0
157 20902046 Syringe Pump 1 1 0 1 Set
Set tindakan medis/gawat
pemeriksaan kesehatandarurat:
anak: 01
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan
158 10404010m1 5 6 0 0 Ruang persalinan: 0
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik dan
159 10404010m6 0 1 0 0 Set perawatan
Set rawat inap:pasca
0 persalinan: 0
Regulator
160 21701019 Tabung Sentrifus 6 6 0 6 Ruang Laboratorium/Set Laboratorium : 6

Set pemeriksaan kesehatan ibu: 1

161 21104025 Tampon tang 4 4 0 4 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:2
Kit bidan: 1

Tang Gigi Anterior dan Premolar Rahang

162 10603040 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Bawah Dewasa
163 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
164 10603033 Tang Gigi Anterior Rahang Bawah Anak 2 2 1 1
Tang Gigi Molar 3 Rahang Bawah Kit UKGS: 0
165 10603042 Dewasa 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Tang Gigi Molar Kanan Rahang Atas
166 10603035 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Dewasa
167 10603036 Tang Gigi Molar Kiri Rahang Atas 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Tang Gigi Molar Rahang Bawah Kanan /
168 10603041 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Kiri Dewasa
169 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas Dewasa 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
170 10603037 Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas Dewasa 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
171 10603042kid Tang Gigi Molar Rahang Atas Anak 2 2 1 1 Kit
SetUKGS:
kesehatan gigi dan mulut: 1
172 10603042kid1 Tang Gigi Molar Susu Rahang Atas Anak 2 2 1 1
Kit UKGS:
173 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1

Tang Sisa Akar Gigi Posterior Rahang

174 10603039 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Atas
175 10603043a Tang Sisa Akar Rahang Atas Anak 1 1 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut: 1
Set kesehatan gigi dan mulut: 1
176 10603043 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 2 2 1 1
Kit UKGS: 0
177 10601019t Tangkai kaca mulut 5 5 0 5 Set kesehatan gigi dan mulut : 5

Set pemeriksaan umum: 1

Set tindakan medis/gawat darurat: 1
Tempat Tidur Periksa dan
178 10903162 4 4 0 4 Set pemeriksaan kesehatan ibu (Tempat Tidur
Perlengkapannya
Periksa):1
Set pemeriksaan khusus: 1

Set pemeriksaan khusus: 1

179 1801051 Tensimeter 11 13 4 7 Set puskesmas keliling: 1
Kit UKS: 1
180 1801053 Termometer 14 15 3 11
Kit bidan:
Set 1 dan ginekologi: 0
obstetri
181 20903056 Tiang infus 6 10 2 2 Set perawatan pasca persalinan: 1
182 200227 Timbangan analitik 1 1 1 1 Ruang farmasi/Set farmasi: 1
set perawatan pasca persalinan: 1
183 10901020 Timbangan Bayi Digital 8 8 4 4 Set Puskesmas keliling:
set pemeriksaan khusus:0 0
184 10901006 Timbangan dewasa 12 12 5 7
set Puskesmas keliling: 0
185 21201066 Tonometer Schiotz 1 1 0 1 Set pemeriksaan umum : 1
 Set laboratorium: 1
186 10903144 Torniket / Torniquet 4 5 2 3 Set rawat
Set Puskesmas
inap: keliling:
1 0
187 21701014 Tromol Kasa / Kain Steril 10 11 3 7 Kit
Setbidan:
obstetri1 dan ginekologi: 1
188 1801060 Urine analyzer 1 1 0 1 Set Puskesmas keliling:
Ruang Laboratorium (Set 0 Laboratorium) : 1
189 10903156 Vaccine Carrier / Coolbox 1 1 1 0 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi) : 0
190 10903155 Vaccine Refrigerator 1 1 1 0 Ruang KIA, KB, imunisasi (Set imunisasi) : 0
191 10102046 Westergren 3 3 0 3 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium) : 3
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
192 11501050 X-Ray Film Viewer 1 1 0 1 Primer : 1
193 1901022 Temperature logger 1 1 0 1 Ruang
Set KIA, KB,
tindakan imunisasi (Set
medis/gawat imunisasi)
darurat: 1 :1
194 ARI Timer 4 5 1 3 Set pemeriksaan kesehatan anak: 1
Autoklaf/ Sterilisator uap bertekanan Set perawatan: 1pasca persalinan:0
195 1 1 0 1 Set sterilisasi
tinggi (Autoclave)
196 21106012 Kit Implan 1 1 3 0 Ruang tindakan:0

KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 1
2 Dokter gigi 1
3 Perawat 5
4 Bidan 14
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 kesehatan dan ilmu perilaku) 1

6 Tenaga sanitasi lingkungan 2

7 Nutrisionis 2
8 Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis kefarmasian 2
9 ATLM 1

Mengetahui Bojanegara, 30 September 2023

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Sigaluh 2
Kabupaten Banjarnegara

dr. Latifa Hesti P, M.Kes dr. Yuni Hastuti

NIP. 19720128 200212 2 003 NIP. 19770607 200604 2 018
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.
Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.