Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Jenis Perawatan : 1) rawat inap 2) non rawat inap Non Rawat Inap
Nama PJ Alkes :
No. HP :
Ruang KIA:
sesuai sesuai
60 20805038 Kateter penghisap lendir Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
kebutuhan kebutuhan
Set perawatan pasca persalinan:
Ruang KIA:
Set tindakan medis/gawat darurat:
Set obstetri dan ginekologi:
71 21701033 Kom dilengkapi tutup 9 9 Ruang persalinan:
Set Puskesmas keliling:
Kit bidan:
Kit Perkesmas/PHN kit:
Kit UKGS
73 10605009L Kursi Gigi Lapangan 1 1
Ruang KIA:
PHN kit:
Kit bidan:
Kit SDIDTK:
85 21702034 Meteran (METLINE) 7 7
Set pemeriksaan umum:
Set Puskesmas keliling:
Kit Kesehatan Lansia/Posbindu PTM:
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial Set kesehatan gigi dan mulut:
102 10603026km (Cryer Distal) 2 2 set Puskesmas keliling:
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer Set kesehatan gigi dan mulut:
103 10603030mkm Mesial) 2 2 set Puskesmas keliling:
Set kesehatan gigi dan mulut:
104 10605039 Penumpat Plastis 4 4 set Puskesmas keliling:
Kit UKGS:
105 10605040 Penumpat Semen Berujung Dua 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
106 21701035 Penutup Mata (Okluder) 1 1 Kit bidan
Set kesehatan gigi dan mulut
107 10605030 Periodontal Probe 1 1
122 10903158 Retraktor Finsen Tajam 1 1 Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
123 10203022 Rotator 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
124 10102048 Sentrifuse Mikrohematokrit 1 1 Ruang Laboratorium (Set Laboratorium)
Set pemeriksaan gigi dan mulut:
Set tindakan medis/gawat darurat:
125 11701023 Silinder Korentang Steril 4 4 Set pemeriksaan kesehatan ibu:
Set Puskesmas keliling:
11603054op Skalpel Tangkai Pisau Operasi Set kesehatan gigi dan mulut:
126 2 4 set Puskesmas keliling:
Set rawat inap:
Set kegawatdaruratan maternal dan neonatal:
127 11603054BB Skalpel, Mata Pisau Bedah 4 4 Set kesehatan gigi dan mulut:
Kit UKGS:
134 10605041HBKiKa Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 2 2 Set Puskesmas keliling:
163 10603033dws Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
169 10603034 Tang Gigi Premolar Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
170 10603037 Tang Gigi Molar 3 Rahang Atas Dewasa 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
173 10603038 Tang Sisa Akar Gigi Anterior Rahang Atas 1 1 Set kesehatan gigi dan mulut:
KONDISI KETENAGAAN
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Dokter dan/atau dokter spesialis kedokteran keluarga layanan primer 2 1 asn, 1 ptt
2 Dokter gigi 0
3 Perawat 10 8 asn,2 honorer
4 Bidan 5
Tenaga kesehatan masyarakat (epidemiolog kesehatan dan tenaga promosi
5 kesehatan dan ilmu perilaku) 4
Nama Nama
NIP NIP
Keterangan:
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata "unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.
Jumlah alat, jumlah usulan, dan keterangan ada di ruangan mana tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANT
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Kode Puskesmas
Puskesmas
Nama Desa
Nama Pustu/Poskesdes
Keterangan
Nama PJ Alkes
No. HP
1 10903152
2 10901020
3 10901006
4 10903160
5 10903169
6 10903153
7 1801051
8 20701033P.241
9 21501022
10 10903095
11
12 21104026
13 10903151
14 21106012
15 11106015
16 20903075
17 11603076uk.23
18 SET PEMERIKSAAN 21101017MP
19 UMUM, KIA DAN 21401005
20 KB 20903080pa
21 11603083
22 11603077cm18
23 31105014
24 11701023
25 11603054op
26 31104005GB
27 11104029b
28 10903150
29 20903056
30
31 20501033
32 10903013
33 21104025
34 10903162
35 20901018
36 10903144
37 21701014
1 10903173
2 20903054
Perbekalan
3 10903113
kesehatan lain
4
Perbekalan
kesehatan lain
5 21701033
1 20101163
2 20101163
SET
3 LABORATORIUM
4
5
1 SET IMUNISASI 10903156
1 10901020
2 10903152
3 10901006
4 10903160
5 SKRINING KIT 10903169
6 LUAR GEDUNG 10903153
7 1801051
8 20101163
9 20101163
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota….
Nama
NIP
FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI PUSKESMAS PEMBANTU
:
:
:
:
:
:
:
: 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak, besar daya dalam VA) Tidak 24 Jam
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) :
3. Jumlah nakes yang tersedia di pustu (diisi angka) :
:
:
2 2
Jumlah KETERANGAN
2 1asn,
1
0
1
2
Tempat, tanggal...
Kepala Puskesmas ….
Nama
NIP
Jumlah alat saat ini dan jumlah usulan hanya diisi dalam bentuk angka (1,2,3..dst) jangan ditambahkan keterangan kata
"unit", "set", "box", "pcs", "buah", dan sebagainya.
Jumlah alat, jumlah usulan, tidak boleh dikosongkan. Bila tidak ada, diisi 0.
FORMULIR USULAN KIT POSYANDU
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Puskesmas :
Nama PJ Alkes :
No. HP :
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…
Nama
NIP
USULAN JUMLAH ALAT
5 5
3 3
Tempat, tanggal
Kepala Puskesmas ….
Nama
NIP
Maksimal kader kit yang akan diberikan ke 1 posyandu adalah 5 kit untuk 5 kader terpilih