Pengkajian Keperawatan

Data diperoleh melalui wawancara dengan klien, keluarga, tim kesehatan, pengamat
langsung, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
1. Data dasar
a. Identitas klien
Klien berinisial Ny.T usia 26 tahun, status perkawinan menikah, agama
islam, pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SLTP, dirawat di
Paviliun Abudzar 1 sejak tanggal 6 juni 2016 pukul 01.30 dengan diagnosa
medis Hiperemisis Gravidarum G1P0A0 usia kehamilan 21 minggu
(trimester 2).
b. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu
Klien belum pernah melahirkan karena kehamilannya saat ini adalah
kehamilan pertamanya selama menikah. Klien belum mempunyai
pengalaman menyusui karena belum mempunyai anak. Klien tidak ada
riwayat atau masalah ginekologi yang pernah dialami.
c. Riwayat kehamilan saat ini
HPHT klien dengan taksiran memiliki berat badan sebelum hamil sekitar 46
kg. Pada kehamilan saat ini klien mempunyai tekanan darah 120/80 mmHg,
berat badan sebelum
 sakit adalah 53 kg dan berat badan saat ini adalah 50 kg dengan tinggi badan
165 cm.
d. Data umum kesehatan saat ini
Kien dengan status obstetric G1P0A0 usia kehamilan 21 minggu, keadaan
umum tampak agak lemah, kesadaran komposmentis, berat badan saat ini 50
kg, tinggi badan 145 cm. Tanda-tanda vital klien yaitu, TD 120/80 mmHg,
Nadi 94x/menit, Suhu 36,6°C, Pernapasan 22x/menit.
Hasil pemeriksaan fisik pada klien yaitu :
1) Kepala-Leher
a) Kepala : tidak ada benjolan, bersih, rambut tidak rontok dan agak
lembab
b) Mata : simteris, konjungtiva anemis, sklera mata anikterik, pupil
isokor 2 mm
c) Hidung : tidak ada sinusitis, tidak ada cairan
d) Mulut : mulut bersih, tidak ada karies gigi, mukosa bibir kering
e) Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada
pembekakan
f) Leher : terdapat hiperpigmentasi, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
2) Dada
a) Jantung : irama teratur, tidak ada bunyi jantung tambahan
b) Paru-paru : bunyi napas vesikuler, gerakan dinding dada simetris
c) Payudara : simetris, tidak ada benjolan, terdapat hiperpigmentasi
pada ereola
d) Puting susu : exverted
e) Kelenjar limphe : tidak ada pembesaran kelenjar limphe
3) Uterus : tinggi fundus 19 cm, tidak ada kontraksi
4) Abdomen : terdapat linea nigra, tidak terdapat striae gravidarum, bising
usus 10x/menit, leopold I bokong, leopold II punggung kanan, leopold
III kepala dan penurunan kepala belum terjadi
5) Perineum dan genital : pada vagina tidak terdapat varises, bersih, tidak
ada keputihan, dan tidak terdapat hemorrhoid.
6) Ekstermitas : tidak terdapat edema dan varises pada ekstermitas atas dan
bawah, reflek patela positif (+2).
7) Pola eliminasi : klien mengatakan BAK kurang lebih 7 kali sehari
dengan karakteristik urine berwarna kuning jernih dan tidak ada masalah
saat buang air kecil. Klien juga mengatakan BAB 1 kali sehari dengan
karakteristik feses lunak dan tidak ada keluhan saat buang air besar.
8) Istirahat dan kenyamanan : klien mengatakan selama hamil tidurnya
sering terbangun setiap 2-3 jam tertidur di malam hari. Klien sangat
jarang tidur siang. Klien mengluh nyeri pada ulu hati sperti ditusuk-
tusuk, intensitas nyeri sedang.
9) Mobilisasi dan latihan : klien mengeluh lemas dan ingin ditemani jika ke
kamar mandi. Klien tidak mengikuti latihan khusus/senam ibu hamil
selama kehamilannya.
10) Nutrisi dan cairan : klien mengatakan tidak nafsu makan karena merasa
mual, makan yang dihabiskan 2 sampai 4 sendok. Dalam sehari klien
hanya menghabiskan 1 ½ botol air aqua sedang dan 2 gelas susu ibu
hamil masih dipaksakan minum, karena dalam sehari klien muntah
sampai 5x.
11) Keadaan mental : klien merasa cemas dengan keadaan bayinya karena
kondisinya yang sedang kurang sehat.
12) Persiapan persalinan : klien belum mempersiapkan kehamilannya karena
menurut klien usia kehamilannya masih muda dan taksiran
melahirkannya masih lama.
13) Hasil pemeriksaaan penunjang :
 a) Hemoglobin : 9.70 gr/dl
b) Leukosit : 8.700 /ul
c) Hematokrit : 28,9 %
d) Trombosit : 457.000 /ul
2. Resume kasus
Klien dengan kehamilan 22 minggu, mengeluh mual dan muntah-muntah sejak 3
hari; dalam sehari bisa mencapai 5x muntah, mengeluh nyeri pada ulu hati,
merasa lemas jika berjalan seperti sempoyongan, klien juga tidak nafsu makan
karena mualnya. Selama kehamilannya klien tidak bisa tidur dengan nyenyak,
karena selalu terbangun setiap 2 sampai 3 jam tertidur. Klien selalu
memeriksakan kehamilannya ke puskesmas, berat badan terakhir saat di
puskesmas adalah 53 kg dan berat sebelum hamil sekitar 46 kg. Keadaan umum
sakit sedang, kesadaran composmentis, turgor kulit kering, konjungtiva anemis,
sklera mata anikterik, mukosa bibir kering, kantung mata agak hitam.
3. Data fokus
a. Data Subjektif
Klien mengatakan merasa mual dan muntah sejak 3 hari, dalam sehari klien
muntah sampai 5x. Klien mengatakan tidak nafsu makan karena mual, klien
hanya mampu menghabiskan 2-4 sendok makan saja. Dalam sehari klien
juga hanya mampu menghabiskan 1 ½ botol air aqua sedang dan 2 gelas
susu ibu hamil. Klien mengatakan nyeri pada ulu hati, nyerinya seperti
ditusuk-tusuk, bersifat local atau setempat, skala nyeri 6, merasa lemas dan
 seperti sempoyongan saat berjalan. Klien merasa lemas dan perlu bantuan
jika akan melakukan aktifitas sehari-hari. Klien juga mengatakan selama
hamil tidurnya sangat mudah terbangun setiap 2-3 jam tertidur. Klien
mengatakan berat badan sebelum hamil sekitar 46 kg, dan berat badan saat
terakhir cek kehamilan adalah 53 kg, dan berat saat ditimbang saat ini adalah
50 kg.
b. Data Objektif
1) G1P0A0
2) Keadaan umum sakit sedang
3) Kesadaran komposmentis
4) Tanda-tanda vital
a) TD : 120/80 mmHg
b) Nadi : 94 x/menit
c) Suhu : 36,6°C
d) Pernapasan : 21 x/menit
5) Hasil pemeriksaan fisik
a) Kepala : tidak ada benjolan, rambut bersih dan tidak rontok
b) Mata : simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik, pupil isokor
2mm
c) Hidung : tidak ada sinusitis, tidak ada cairan
d) Mulut : mulut bersih, tidak ada karies gigi, mukosa bibir kering
e) Telinga : tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada
pembekakan
f) Leher : terdapat hiperpigmentasi, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
g) Payudara : simetris, tidak ada benjolan, terdapat hiperpigmentasi
pada ereola
h) Axila tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
 i) Abdomen : tidak terdapat strechmark, terdapat linea nigra, fundus
uteri sejajar dengan umbilikus dan teraba keras
j) Ekstermitas tidak terdapat varises dan edema
k) Tidak terdapat hemoroid
6) Turgor kulit kering
7) Pengisian kapiler 2 detik
8) Berat badan sebelum hamil 46 kg, berat badan sebelum sakit 53 kg, dan
berat badan saat ini adalah 50 kg dengan tinggi badan 148 cm
9) Makan yang dihabiskan ¼ porsi
10) Minum yang dihabiskan 800 cc
11) Klien tampak lemah dan tidak mampu berjalan ke kamar mandi sendiri
12) Nyeri daerah epigastrik, frekuensi nyeri sering, skala nyeri : 6, intensitas
sedang, sifat seperti ditusuk-tusuk
13) Klien tampak meringis
14) Intake
Infus : 500 cc
Minum : 800 cc
Susu : 500 cc +
1800 cc
15) Output
IWL : 750 cc
BAK 4X100 : 400 cc
BAB 2X100 : 200cc
Muntah 5x : 500 cc+
1850 cc
16) Balance cairan : -50
cc
17) BB : 50 KG, TB : 148 cm, Lila : 25 cm
18) IMT : 22, 8 (normal)
19) BBI : 43,2 – 52,8 kg
 20) Kenaikan BB selama hamil : 7 kg, kenaikan BB seharusnya : 5,5 kg
21) Hb : 9,70 gr/dl, Ht : 28,9%, Leukosit : 8.700 /ul, Trombosit : 457.000/ul
4. Analisa data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Perubahan Intake yang
- Klien mengatakan : “tidak nafsu nutrisi : tidak adekuat
makan karena merasa mual dan kurang dari
muntah setiap habis makan atau kebutuhan
minum” tubuh
- Klien mengatakan : “makan yang
dihabiskan hanya 2 sampai 4
sendok”
- Klien mengatakan : “BB sebelum
hamil adalah 46 kg”
- Klien mengatakan : “BB saat
terakhir cek kehamilan adalah 53
kg”
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Makan yang dihabiskan ¼ porsi
- Konjungtiva anemis
- BB : 50 kg, TB : 148 cm
- BBI : 43,2-52,8 kg
- IMT : 22,8
- Kenaikan BB hamil seharusnya :
5,5 kg
Data penunjang : Hb 9,70 gr/dl, Ht 28,9
%
-
2 DS : Gangguan Output yang
- Klien mengatakan : “merasa mual keseimbangan berlebih dan
dan muntah sejak 3 hari” cairan : kurang intake yang
- Klien mengatakan : “muntahnya dari kebutuhan tidak adekuat
sampai 5x dalam sehari, isi dari tubuh
muntahannya terkadang cair atau
sisa makanan”
- Klien mengatakan : “hanya bisa
menghabiskan 1 ½ botol air aqua
sedang dalam sehari”
- Klien mengatakan : “masih tetap
memaksakan minum susu ibu hamil
2x sehari”
DO :
- Keadaan umum sakit sedang
- Klien tampak lemah
 - TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94x/menit
- Suhu : 36,6°C
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kering
- Minum yang dihabiskan 900 cc
- Intake :
Infus : 500 cc
Minum : 800 cc
susu : 500 cc
- Output :
IWL : 750 cc
BAK : 400 cc
BAB : 200 cc
Muntah : 500 cc
Balance cairan : -50 cc
3 DS : Gangguan rasa Peningkatan
- Klien mengatakan : “ nyeri pada ulu nyaman : nyeri asam lambung
hati, nyerinya seperti ditusuk-tusuk,
skala 6, dan frekuensinya sering”
DO :
- Keadaan umum : klien tampak
lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi 94 x/menit
- Klien tampak nyeri bagian
epigastrik
- Skala nyeri : 6
- Frekuensi : sering
- Intensitas : sedang
- Sifat nyeri : seperti ditusuk-tusuk
4 DS : Gangguan pola Adanya
- Klien mengatakan : “selama hamil tidur pergerakan
tidurnya tidak teratur selalu janin
terbangun setiap 2-3 jam tertidur”
- Klien mengatakan : “sebelum hamil
tidurnya sekitar 7-8 jam”
DO :
- Klien tampak gelisah dan tidak
nyaman
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94x/menit
- Terdapat lingkar mata hitam
5 DS : Intoleransi Kelemahan
- Klien mengatakan : “merasa lemah aktifitas fisik
dan tidak bisa berjalan ke kamar kelemahan
mandi sendirian” akibat nutrisi
 - Klien mengatakan : “perlu bantuan yang tidak
untuk melakukan aktifitas sehari- adekuat
harinya”
- Klien mengatakan : “seperti
sempoyongan saat akan berdiri”
DO :
- Keadaan umum : sakit sedang
- Klien tampak lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
6 DS : Resiko injury berkurangnya
- Klien mengatakan : “merasa pada janin peredaran
khawatir dengan janinnya karena darah dan
kondisinya yang kurang sehat” makanan ke
- Klien mengatakan : “ini adalah
fetal (janin)
kehamilan pertamanya dan klien
belum mempunyai pengetahuan
tentang kehamilan”
- Klien mengatakan : “sebelum
dirawat di rumah sakit, selalu
muntah setiap setelah makan
ataupun minum”
- Klien mengatakan : “makan hanya
habis 2 sampai 4 sendok”
- Klien mengatakan : “dalam sehari
minum hanya 1 ½ botol air aqua
sedang”
DO :
- Klien tampak lemah
- Kesadaran composmentis
- Klien hanya minum 900 cc sehari
- Makan yang dihabiskan hanya ¼
porsi
- DJJ 152 x/menit
- Hasil USG :
Gravid tunggal, hidup, letak kepala,
cairan amnion cukup, biometri janin
sesuai usia kehamilan 21 minggu

B. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan data-data diatas maka diagnosa keperawatan yang ditegakkan pada
Ny.N adalah :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL
DITEMUKAN TERATASI
1 Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan 3 januari 2020 4 januari 2020
 tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan : “tidak nafsu makan
karena merasa mual dan muntah setiap
habis makan atau minum”
- Klien mengatakan : “makan yang
dihabiskan hanya 2 sampai 4 sendok”
- Klien mengatakan : “BB sebelum hamil
adalah 46 kg”
- Klien mengatakan : “BB saat terakhir
cek kehamilan adalah 53 kg”
DO :
- Keadaan umum : lemah
- Makan yang dihabiskan ¼ porsi
- Konjungtiva anemis
- BB : 50 kg, TB : 148 cm
- BBI : 43,2-52,8 kg
- IMT : 22,8
- Kenaikan BB hamil seharusnya : 5,5 kg
- Data penunjang : Hb 9,70 gr/dl, Ht 28,9
%
2 Gangguan keseimbangan cairan : kurang dari 3 januari 2020 4 januari 2020
kebutuhan tubuh berhubungan dengan output
yang berlebih dan intake yang tidak adekuat
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan : “merasa mual dan
muntah sejak 3 hari”
- Klien mengatakan : “muntahnya sampai
5x dalam sehari, isi dari muntahannya
terkadang cair atau sisa makanan”
- Klien mengatakan : “hanya bisa
menghabiskan 1 ½ botol air aqua sedang
dalam sehari”
- Klien mengatakan : “masih tetap
memaksakan minum susu ibu hamil 2x
sehari”
DO :
- Keadaan umum sakit sedang
- Klien tampak lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94x/menit
- Suhu : 36,6°C
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kering
- Minum yang dihabiskan 900 cc
 - Intake :
Infus : 500 cc
Minum : 800 cc
susu : 500 cc
- Output :
IWL : 750 cc
BAK : 400 cc
BAB : 200 cc
Muntah : 500 cc
Balance cairan : -50 cc
3 Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubuhngan 3 januari 2020 4 januari
dengan peningkatan asam lambung ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengatakan : “ nyeri pada ulu hati,
nyerinya seperti ditusuk-tusuk, skala 6,
dan frekuensinya sering”
DO :
- Keadaan umum : klien tampak lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi 94 x/menit
- Klien tampak nyeri bagian epigastrik
- Skala nyeri : 6
- Frekuensi : sering
- Intensitas : sedang
- Sifat nyeri : seperti ditusuk-tusuk
4 Gangguan pola tidur berhubungan dengan 3 januari 4 januari
adanya pergerakan janin ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan : “selama hamil
tidurnya tidak teratur selalu terbangun
setiap 2-3 jam tertidur”
- Klien mengatakan : “sebelum hamil
tidurnya sekitar 7-8 jam”
DO :
- Klien tampak gelisah dan tidak nyaman
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94x/menit
- Terdapat lingkar mata hitam
5 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan 3 januari 2020 4 januari 2020
kelemahan fisik kelemahan akibat nutrisi
yang tidak adekuat ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan : “merasa lemah dan
tidak bisa berjalan ke kamar mandi
sendirian”
- Klien mengatakan : “perlu bantuan untuk
 melakukan aktifitas sehari-harinya”
- Klien mengatakan : “seperti
sempoyongan saat akan berdiri”
DO :
- Keadaan umum : sakit sedang
- Klien tampak lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
6 Resiko injury pada janin berhubungan 3 januari 2020 4 januari 2020
dengan berkurangnya peredarn darah dan
makanan ke fetal (janin) ditandai dengan
:
DS :
- Klien mengatakan : “merasa khawatir
dengan janinnya karena kondisinya yang
kurang sehat”
- Klien mengatakan : “ini adalah
kehamilan pertamanya dan klien belum
mempunyai pengetahuan tentang
kehamilan”
- Klien mengatakan : “sebelum dirawat di
rumah sakit, selalu muntah setiap setelah
makan ataupun minum”
- Klien mengatakan : “makan hanya habis
2 sampai 4 sendok”
- Klien mengatakan : “dalam sehari
minum hanya 1 ½ botol air aqua sedang”
DO :
- Klien tampak lemah
- Kesadaran composmentis
- Klien hanya minum 900 cc sehari
- Makan yang dihabiskan hanya ¼ porsi
- DJJ 152 x/menit
- Hasil USG :
Gravid tunggal, hidup, letak kepala,
cairan amnion cukup, biometri janin
sesuai usia kehamilan 21 minggu

C. Perencanaan Keperawatan
NO Tujuan & Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Kaji kebutuhan 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan nutrisi ibu kebutuhan nutrisi ibu
kepada Ny.N selama dapat dinilai sejauh
8x60 menit diharapkan mana kekurangan
perubahan nutrisi : nutrisi ibu dan
 kurang dari kebutuhan menentukan langkah
tubuh dapat teratasi selanjutnya
dengan kriteria hasil :
- Nausea dan 2. Observasi 2. Untuk mengetahui
vomitus berkurang tanda-tanda nutrisi ibu dapat dinilai
atau hilang kekurangan sejauh mana
- Makan yang nutrisi kekurangan nutrisi
dihabiskan 1 porsi akibat muntah yang
- BB stabil atau berlebihan
bertambah 3. Beri makanan 3. Dapat mengurangi
- Klien dalam porsi pemenuhan lambung
mengkonsumsi kecil tapi dan mengurangi kinerja
makanan dengan sering klinik serta
gizi yang cukup mempermudah proses
- Mengungkapkan penyerapan
kemauan untuk
mengikuti diet yang 4. Mengurangi
telah diprogramkan 4. Berikan rangsangan saluran
makanan yang pencernaan, sehingga
tidak berlemak mual dan muntah
dan berminyak berkurang

5. Tidak merangsang
5. Anjurkan klien pencernaan sehingga
untuk mengurangi perasaan
memakan mual
makanan yang
kering (roti
atau biskuit) 6. Ibu merasa
diperhatikan dan
6. Berikan berusaha menghabiskan
motivasi agar makanannya
mau
menghabiskan 7. Untuk mengetahui
makanan keseimbangan berat
badan sesuai usia
7. Timbang berat kehamilan
badan ibu
setelah 2 hari
2 Setelah dilakukan 1. Kaji TTV dan 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan tanda-tanda keadaan umum pada
kepada Ny.N selama dehidrasi ibu. TTV yang
8x60 menit diharapkan menigkat merupakan
kebutuhan cairan dapat tanda-tanda dehidrasi
terpenuhi dengan kriteria dan hipovolemia.
hasil:
1. Klien tidak mengeluh 2. Ketidakseimbangan
 muntah 2. Observasi hasil elektrolit atau asam
2. Turgor kulit elastis pemeriksaan basa biasanya dan
3. Mukosa bibir lembab laboratorium bahkan dapat
4. Asupan oral adekuat sesuai indikasi mengancam nyawa,
5. Terdapat - Elektrolit hematokrit meningkat
kesinambungan - Hematokrit pada dehidrasi, BUN
antara asupan dan - BUN menunjukkan
keluaran dalam 24 hipovolemia
jam menurunkan perfusi
dan fungsi ginjal

3. Istirahat akan
menurunkan kebutuhan
energy kerja yang
3. Istirahatkan ibu membuat metabolisme
ditempat yang meningkat, sehingga
nyaman tidak merangsang
terjadinya mual dan
muntah

4. Tetes infus yang tidak

tepat akan
menyebabkan
kekurangan atau
kelebihan cairan di
sirkulasi
4. Pantau tetesan
cairan infus 5. Untuk mengetahui
intake dan output dan
keseimbangan cairan
tubuh

6. Untuk menambah
5. Catat intake dan pemasukan cairan
output melalui oral

7. Pemberian cairan
infuse dapat mengganti
6. Anjurkan untuk jumlah cairan elektrolit
minum tiap jam yang hilang dengan
cepat sehingga dapat
mencegah keadaan
7. Kolaborasi dengan yang lebih buruk lagi
dokter dalam bagi ibu
pemberian cairan
infuse
3 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat - Untuk mengetahui
 tindakan keperawatan nyeri, skala, tingkat nyeri ibu dan
kepada Ny.N selama frekuensi, menentukan tindakan
8x60 menit diharapkan intensitas dan selanjutnya
gangguan rasa nyaman sifat nyeri
nyeri dapat teratasi - Untuk mengurangi
dengan kriteria hasil : 2. Atur posisi ibu tekanan pada
8. Nyeri pada dengan kepala gastrointestinal
epigastrium lebih tinggi sehingga untuk
berkurang selama 30 mencegah muntah
9. Klien tidak terlihat menit setelah berulang
meringis makan
10. Klien tampak - Untuk menimbulkan
nyaman 3. Perhatikan rasa nyaman dan
11. Skala nyeri : 0 kebersihan diharapkan mengurangi
mulut ibu rasa mual dan muntah
sesudah dan
sebelum - Agar ibu bisa
makan melupakan rasa nyeri
akibat muntah yang
4. Alihkan berulang
perhatian ibu
pada hal yang - Dapat menambah
menyenangkan ketenangan pada ibu

5. Anjurkan ibu
untuk
beristirahat - Obat antiemetic untuk
dan batasi mengurangi mual dan
pengunjung muntah, dan sedative
untuk membuat ibu
6. Berikan tenang sehingga nyeri
ondansentron dapat berkurang
2x1 sesuai
instruksi
dokter
4 Setelah dilakukan 1. Kaji pola tidur 1. Untuk mengetahui
tindakan keperawatan klien sebelum kebiasaan tidur klien
kepada Ny.N selama hamil dan saat sebelum hamil dan saat
1x24 jam diharapkan hamil hamil
gangguan pola tidur
dapat teratasi dengan 2. Berikan suasana 2. Agar ibu merasa nyaman
kriteria hasil : yang tenang dan
- Klien tidur dengan nyaman
nyenyak 3. Untuk merangsang ibu
- Klien tampak 3. Anjurkan untuk agar mudah mengantuk
tenang mengkonsumsi
- Tidak ada lingkar kandungan protein
 mata yang sebelum tidur
menghitam (susu atau keju)
5 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui rentang energi
tindakan keperawatan kemampuan klien klien dalam aktifitas fisik
kepada Ny.N selama dalam melakukan
8x60 menit diharapkan aktifitas
intoleransi aktifitas dapat 2. Mengetahui sumber yang
teratasi dengan kriteria 2. Identifikasi menghambat aktifitas klien
hasil : aktifitas yang
- Klien mampu menghambat 3. Memotivasi klien agar
melakukan aktifitas dapat melakukan aktifitas
secara mandiri secara bertahap
- Klien tampak sehat 3. Berikan dukungan
dan segar pada klien dalam
- Klien dapat melakukan 4. Memudahkan klien untuk
beraktifitas seperti aktifitas terhindar dari rasa lelah
biasanya dan dapat mengurangi rasa
4. Ajarkan mual
pengaturan
aktifitas dan teknik
manajemen waktu
untuk mencegah
keletihan
6 Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada ibu 1. Agar ibu menyadari akan
tindakan keperawatan mengenai pentingnya nutrisi bagi
kepada Ny.N selama pentingnya nutrisi janin
8x60 menit diharapkan bagi pertumbuhan
resiko injury pada janin dan perkembangan
tidak terjadi dengan janin
kriteria hasil :
- Janin berkembang 2. Periksa fundus 2. Tinggi fundus uteri yang
sesuai usia uteri tidak sesuai dengan usia
kehamilan kehamilan dapat menjadi
- Denyut jantung bahan penilaian akan
bayi dalam keadaan nutrisi
normal dan aktif
- Memulai perilaku 3. Pantau denyut 3. Denyut jantung yang
yang menignkatkan jantung janin masih dalam keadaan
kesehatan diri normal dan aktif
sendiri dan janin menandakan janin masih
dalam keadaan baik

D. Pelaksanaan Keperawatan
 Hari/ Jam No.Dx Tindakan Keperawatan dan Hasil
tanggal
Minggu 08.00 2 Mengkaji TTV dan tanda-tanda dehidrasi
3 DS : “klien mengatakan : badannya terasa
januari lemas dan pusing jika bangun dari tempat
2020 tidur”
DO :
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
- Pernapasan : 21 x/menit
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kering
- Klien tampak lemah

08.00 3 Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi,

intensitas dan sifat nyeri
DS : “klien mengatakan nyeri pada ulu
hati, nyerinya seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 6”
DO :
- Klien tampak nyeri pada epigastric
- Skala nyeri 6
- Intensitas nyeri sedang
- Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien tampak meringis

08.05 5 Mengkaji tingkat kemampuan klien dalam

melakukan aktifitas
DS : “klien mengatakan badannya terasa
lemas dan tidak kuat untuk berjalan
sendiri ke kamar mandi”
DO :
- Klien tampak lemah
- Aktifitas klien tampak hanya di
tempat tidur

08.10 5 Mengkaji pola tidur klien sebelum hamil

dan saat hamil
DS : “klien mengatakan saat hamil
tidurnya mudah terbangun setiap 2-3 jam
tertidur” “klien mengatakan sebelum
hamil tidurnya nyenyak sekitar 7-8 jam”
DO :
- Klien tampak gelisah
- Terdapat lingkar mata hitam pada
klien
08.15 1 Mengobservasi tanda-tanda kekurangan
 nutrisi dan menimbang BB ibu
DS : “klien mengatakan merasa lemas dan
tidak nafsu makan karena mual” “klien
mengatakan BB saat cek kehamilan
terakhir adalah 53 kg” “klien mengatakan
BB sebelum hamil adalah 46 kg”
DO :
- Klien tampak lemah
- Konjungtiva anemis
- BB terakhir cek kehamilan 53 kg,
BB saat ini 50 kg
- Kenaikan BB hamil seharusnya 5,5
kg

08.30 1, 2 Menganjurkan ibu untuk minum tiap jam

dan makan makanan yang kering (roti
atau biskuit)
DS : “klien mengatakan masih merasa
mual jadi minumnya hanya sedikit” “klien
mengatakan belum sempat membeli
makanan ringan untuk dibawa ke rumah
sakit”
DO :
- Minum yang dihabiskan hanya 1
gelas sejak masuk di ruang
perawatan
- Tidak tampak biskuit atau roti di
meja klien

09.00 1 Mengobservasi hasil pemeriksaan

laboratorium klien
DS : -
DO :
- Hemoglobin 9,70 gr/dl
- Hematokrit 28,9 %
- Leukosit 8.700 /ul
- Trombosit 457.000 /ul

09.10 3 Mengalihkan perhatian ibu terhadap hal

yang menyenangkan dan menganjurkan
ibu untuk beristirahat dan batasi
pengunjung
DS : “klien mengatakan lebih suka
istirahat tidur agar tidak merasakan nyeri
ulu hatinya”
DO :
- Klien mengalihkan nyeri dengan
 tidur
- Klien tampak nyaman dengan
suasana ruangan yang tenang
- Klien tampak beristirahat di tempat
tidur

09.05 6 Memeriksa fundus uteri dan memantau

denyut jantung janin
DS : -
DO :
- TFU teraba sejajar dengan
umbilikus
- DJJ 152 x/menit
09.10 6
Menjelaskan pada ibu mengenai
pentingnya nutrisi bagi pertumbuhan dan
perkembangan janin
DS : “klien mengatakan mengerti dan
akan mencoba makan makanan bergizi
selama kehamilannya”
DO :
- Klien tampak mengerti dengan yang
dianjurkan dan termotivasi
10.00 2
Memberikan terapi cairan infus RL /6 jam
dan memantau tetesan infus
DS : -
DO :
- Klien diberikan infus RL/6 jam
- Tidak ada hambatan dijalan infus
- Infus menetes lancar
12.00 1, 3
Memberikan terapi oral sesuai instruksi
dokter
DS : “klien mengatakan masih merasa
mual dan nyeri pada ulu hati”
DO :
- Klien diberikan terapi amoxcilin tab
3x1 dan antasida tab 3x1
- Obat diberikan sesuai dosis
14.00 2
Mencatat intake dan output klien
DS : “klien mengatakan makan yang
dihabiskan hanya 3 sendok dan minum 2
gelas sejak pagi” “ klien mengatakan
tidak muntah sejak pagi”
DO :
 - Intake
Infus : 600 cc
Minum : 300 cc
Makan : 50 cc
- Output
BAK : 500 cc
BAB : 50 cc
IWL : 250 cc
- Balance cairan
950 – 800 = +150 cc
14.15 4
Menganjurkan untuk mengkonsumsi
kandungan protein sebelum tidur (roti
atau susu)
DS : “klien mengatakan akan minum susu
sebelum tidur malam”
DO :
- Klien tampak bersedia melakukan
anjuran
- Klien tampak termotivasi untuk
mengikuti arahan
Senin 4 08.00 3
januari Mengkaji tingkat nyeri, frekuensi,
intensitas, dan sifat nyeri
DS : “klien mengatakan nyeri sudah
berkurang namun masih terasa nyeri,
skala nyeri 3”
DO :
- Klien tampak lebih nyaman dan
tenang saat diajak bicara
- Skala nyeri 3
- Intensitas ringan
- Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Frekuensi jarang
08.00 2
Mengkaji TTV dan tanda-tanda dehidrasi
DS : “klien mengatakan sudah tidak
muntah lagi namun badannya masih terasa
lemas”
DO :
- TD : 100/70 mmHg
- Nadi 88 x/menit
- Pernapasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,3°C
- Klien tampak lemas
-
08.10 5 Mengidentifikasi aktifitas yang
 menghambat
DS : “klien mengatakan kepalanya masih
pusing dan jika berjalan seperti
sempoyongan”
DO :
- Klien tampak masih lemas
- Aktifitas klien hanya di tempat tidur

08.15 2 Memantau tetesan cairan infus

DS : -
DO :
- Klien terpasang infus RL/8 jam
- Tetesan infus lancar
- Tidak ada hambatan dijalan infus

08.15 1, 2 Menganjurkan ibu untuk minum tiap jam

dan makan makanan yang kering (roti
atau biskuit)
DS : “klien mengatakan sudah mulai
meminum air setiap jam dan memakan
makanan ringan seperti roti”
DO :
- Klien tampak mengikuti anjuran
- Dalam sehari klien bisa
menghabiskan 1 ½ botol air aqua
sedang
- Klien tampak memakan cemilan roti

08.20 5 Memberikan dukungan pada klien untuk

melakukan aktifitas
DS : “klien mengatakan akan melakukan
aktifitas secara bertahap”
DO :
- Klien tampak termotivasi untuk
melakukan aktifitas secara
bertahap
- Klien terlihat duduk diatas kursi

10.00 1 Memberikan makanan dalam porsi kecil

tapi sering
DS : “klien mengatakan sudah mencoba
makan sedikit-sedikit”
DO :
- Klien tampak memakan makanan
yang disediakan

10.00 1 Memberikan motivasi agar mau

 menghabiskan makanan
DS : “klien mengatakan akan mencoba
menghabiskan makanan jika tidak mual”
DO :
- Klien tampak termotivasi untuk
menghabiskan makanan
- Klien menghabiskan snack yang
diberikan

12.00 3 Memperhatikan kebersihan mulut ibu

sesudah dan sebelum makan
DS : “klien mengatakan selalu
membrsihkan mulut setelah makan”
DO :
- Mulut klien tampak bersih dan
tidak ada sisa makanan

12.05 6 Memberikan penjelasan manfaat nutrisi

bagi ibu hamil dan pertumbuhan dan
perkembangan pada janin
DS : “klien mengatakan mengerti dan
mengetahui kebutuhan nutrisi bagi ibu
hamil dan janin”
DO :
- Klien dapat menyebutkan 5 dari 7
point kebutuhan nutrii bagi ibu
hamil dan janin
- Klien tampak kooperatif dan aktif
selama penyuluhan

14.30 1, 2 Mencatat intake output klien

DS : Klien mengatakan “sejak kemarin
sore sudah tidak muntah lagi namun
masih merasa lemas” Klien mengatakan
“sudah menghabiskan 1 ½ botol air aqua
ukuran sedang sejak kemarin sore” Klien
mengatakan “dari kemarin sore lebih dari
10x buang air kecil ke toilet”
DO :
- Intake
Infus : 1000 cc
Minum : 900 cc
Makan : 100 cc
- Output
BAK 12x100 cc = 1200 cc
IWL 24 jam = 750 cc
- Balance cairan
E. Evaluasi Keperawatan
No.Dx Hari/ Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Tanggal
2 Minggu 15.00 Subjektif :
3 januari - Klien mengatakan “sudah tidak
muntah sejak tadi pagi”
- Klien mengatakan “badannya masih
terasa lemas”
- Klien mengatakan “sejak pagi minum
yang dihabiskan hanya 1 ½ gelas air”
- Klien mengatakan “jika minum atau
makan banyak terasa ingin muntah”
Objektif :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Suhu : 36,5°c
- Pernapasan 20 x/menit
- Mukosa bibir tampak kering
- Klien tampak lemas
- Turgor kulit kering
- Klien diberikan infus RL/6 jam
- Tidak ada hambatan pada jalan infus
- Infus menetes dengan lancar
- Intake
Infus : 600 cc
Minum : 300 cc
Makan : 50 cc
- Output
BAK 5x100 cc = 500 cc
BAB 1x50 cc = 50 cc
IWL 8 jam = 250 cc
- Balance cairan
950 – 800 = +150
Analisa :
Masalah sudah teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Kaji TTV dantanda-tanda dehidrasi
 - Observasi hasil pemeriksaan
laboratorium sesuai indikasi :
Hematokrit
- Istirahatkan ibu ditempat yang nyaman
- Pantau tetesan cairan infus
- Catat intake dan output
- Anjurkan untuk minum tiap jam
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian cairan infuse

3 14.30 Subjektif :
- Klien mengatakan “masih terasa nyeri
pada ulu hatinya”
- Klien mengatakan “nyerinya seperti
ditusuk-tusuk”
- Klien mengatakan “nyerinya masih
sering muncul”
- Klien mengatakan “skala nyerinya 6”
Objektif :
- Keadaan umum : klien tampak lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi 94 x/menit
- Klien tampak nyeri bagian epigastrik
- Skala nyeri : 6
- Frekuensi : sering
- Intensitas : sedang
- Sifat nyeri : seperti ditusuk-tusuk
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Kaji tingkat nyeri, skala, frekuensi,
intensitas dan sifat nyeri
- Atur posisi ibu dengan kepala lebih
tinggi selama 30 menit setelah makan
- Perhatikan kebersihan mulut ibu
sesudah dan sebelum makan
- Alihkan perhatian ibu pada hal yang
menyenangkan
- Anjurkan ibu untuk beristirahat dan
batasi pengunjung
- Berikan ondansentron 2x1 sesuai
instruksi dokter

1 14.45 Subjektif :
 - Klien mengatakan : “masih tidak nafsu
makan karena merasa mual dan
muntah setiap habis makan atau
minum”
- Klien mengatakan : “makan yang
dihabiskan hanya 3 sendok”
Objektif :
- Keadaan umum : lemah
- Makan yang dihabiskan ¼ porsi
- Konjungtiva anemis
- BB : 50 kg, TB : 148 cm
- BBI : 43,2-52,8 kg
- IMT : 22,8
- Kenaikan BB hamil seharusnya : 5,5
kg
- Data penunjang : Hb 9,70 gr/dl, Ht
28,9 %
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
- Kaji kebutuhan nutrisi ibu
- Observasi tanda-tanda kekurangan
nutrisi
- Beri makanan dalam porsi kecil tapi
sering
- Berikan makanan yang tidak berlemak
dan berminyak
- Anjurkan klien untuk memakan
makanan yang kering (roti atau
biskuit)
- Berikan motivasi agar mau
menghabiskan makanan
- Timbang berat badan ibu setelah 2 hari
5 15.00

Subjektif :
- Klien mengatakan : “merasa lemah
dan tidak bisa berjalan ke kamar
mandi sendirian”
- Klien mengatakan : “masih perlu
bantuan untuk melakukan aktifitas
sehari-harinya”
- Klien mengatakan : “seperti
sempoyongan saat akan berdiri”
Objektif :
- Keadaan umum : sakit sedang
 - Klien tampak lemah
- TD : 120/80 mmHg
- Nadi : 94 x/menit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Kaji tingkat kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas
- Identifikasi aktifitas yang menghambat
- Berikan dukungan pada klien dalam
melakukan aktifitas
- Ajarkan pengaturan aktifitas dan
teknik manajemen waktu untuk
6 15.00 mencegah keletihan

Subjektif :
- Klien mengatakan “belum bisa makan
banyak karena masih merasa mual”
- Klien mengatakan “akan berusaha
menghabiskan porsi makannya”
Objektif :
- Klien tampak lemah
- Kesadaran composmentis
- Klien hanya minum 2 gelas sejak pagi
- Makan yang dihabiskan hanya ¼ porsi
Analisa :
Masalah belum terjadi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Jelaskan pada ibu mengenai
pentingnya nutrisi bagi pertumbuhan
dan perkembangan janin
- Periksa fundus uteri
- Pantau denyut jantung janin
4 Senin 4 08.00 Subjektif :
januari - Klien mengatakan “semalam tidurnya
sangat nyenyak karena suasananya
tenang dan nyaman”
- Klien mengatakan “tidurnya tidak
mudah terbangun seperti sebelumnya”
Objektif :
- Klien tampak tenang dan nyaman
- TD 110/70 mmHg
- Nadi 86 x/menit
- Kantung mata masih agak hitam
 Analisa :
Masalah sudah teratasi
Planning :
Hentikan intervensi

2 14.00 Subjektif :
- Klien mengatakan “sejak kemarin sore
sudah tidak muntah lagi namun masih
merasa lemas”
- Klien mengatakan “sudah
menghabiskan 1 ½ botol air aqua
ukuran sedang sejak kemarin sore”
- Klien mengatakan “dari kemarin sore
lebih dari 10x buang air kecil ke
toilet”
Objektif :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Suhu : 36,3°c
- Pernapasan 20 x/menit
- Klien tampak lemas
- Turgor kulit kering
- Klien diberikan infus RL/8 jam
- Tidak ada hambatan pada jalan infus
- Infus menetes dengan lancar
- Intake
Infus : 1000 cc
Minum : 900 cc
Makan : 100 cc
- Output
BAK 12x100 cc = 1200 cc
IWL 24 jam = 750 cc
- Balance cairan
2000 – 1950 = +50
Analisa :
Masalah sudah teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Kaji TTV dantanda-tanda dehidrasi
- Istirahatkan ibu ditempat yang nyaman
- Pantau tetesan cairan infus
- Catat intake dan output
- Anjurkan untuk minum tiap jam
- Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian cairan infuse
3 14.15 Subjektif :
- Klien mengatakan nyerinya sudah
berkurang, nyerinya jarang muncul,
nyerinya masih sama seperti ditusuk-
tusuk, skala nyeri 3
Objektif :
- Keadaan umum : klien tampak lemah
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi 86 x/menit
- Nyeri epigastrium sudah berkurang
- Skala nyeri : 3
- Frekuensi : jarang
- Intensitas : ringan
- Sifat nyeri : seperti ditusuk-tusuk
Analisa :
Masalah teratasi sebagian
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Kaji tingkat nyeri, skala, frekuensi,
intensitas dan sifat nyeri
- Atur posisi ibu dengan kepala lebih
tinggi selama 30 menit setelah makan
- Perhatikan kebersihan mulut ibu
sesudah dan sebelum makan
- Alihkan perhatian ibu pada hal yang
menyenangkan
- Anjurkan ibu untuk beristirahat dan
batasi pengunjung
- Berikan ondansetron 2x1 sesuai
instruksi dokter

1 14.45 Subjektif :
- Klien mengatakan : “masih tidak nafsu
makan karena merasa mual namun
sudah bisa menambah porsi makannya
karena sudah tidak muntah”
- Klien mengatakan : “sudah bisa
menghabiskan makan ½ porsi”
Objektif :
- Keadaan umum : lemah
- Makan yang dihabiskan ¼ porsi
- Konjungtiva anemis
- BB : 50 kg, TB : 148 cm
 - BBI : 43,2-52,8 kg
- IMT : 22,8
- Kenaikan BB hamil seharusnya : 5,5
kg
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Kaji kebutuhan nutrisi ibu
- Observasi tanda-tanda kekurangan
nutrisi
- Beri makanan dalam porsi kecil tapi
sering
- Berikan makanan yang tidak berlemak
dan berminyak
- Anjurkan klien untuk memakan
makanan yang kering (roti atau
biskuit)
- Berikan motivasi agar mau
menghabiskan makanan
- Timbang berat badan ibu setelah 2 hari
5 14.50

Subjektif :
- Klien mengatakan : “masih merasa
lemas dan masih harus ditemani jika
ingin ke kamar mandi”
- Klien mengatakan : “masih perlu
bantuan untuk melakukan aktifitas
sehari-harinya”
Objektif :
- Keadaan umum : sakit sedang
- Klien tampak lemah
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 86 x/menit
- Pernapasan 20 x/menit
Analisa :
Masalah belum teratasi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Kaji tingkat kemampuan klien dalam
melakukan aktifitas
- Identifikasi aktifitas yang menghambat
- Berikan dukungan pada klien dalam
melakukan aktifitas
- Ajarkan pengaturan aktifitas dan
teknik manajemen waktu untuk
 mencegah keletihan

6 15.00

Subjektif :
- Klien mengatakan “belum bisa makan
banyak karena masih merasa mual
namun porsi makannya sudah
bertambah”
- Klien mengatakan “porsi makan yang
dihabiskan ½ porsi”
Objektif :
- Klien tampak masih lemah
- Kesadaran composmentis
- Klien menghabiskan 1 ½ botol air
aqua ukuran sedang sejak kemarin sore
- Makan yang dihabiskan ½ porsi
Analisa :
Masalah belum terjadi
Planning :
Lanjutkan intervensi :
- Jelaskan pada ibu mengenai
pentingnya nutrisi bagi pertumbuhan
dan perkembangan janin
- Periksa fundus uteri
- Pantau denyut jantung janin