ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN GAGAL GINJAL

KRONIK (CHRONIC KIDNEY DISEASE)
DI RUANG BOUGENVILE 2 RS GUNTUR KABUPATEN GARUT

Disusun Oleh :

Nama : YANA ROSDIANA

NIM : 1490119088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS GALUH CIAMIS

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN GAGAL GINJAL
KRONIK (CHRONIC KIDNEY DISEASE)

I. PENGKAJIAN

Tn. H berumur 76 tahun, datang ke RSUA dengan keluhan nyeri, lemas, sesak
tanpa aktifitas, disertai batuk. Lalu klien juga mengeluh mual dan badannya
terasa sangat lemah, dan merasa sering gelisah. Dari pemeriksaan perawat
ditemukan adanya edema pada ekstremitas bawah (kedalamannya 6 mm, waktu
kembali 7 detik). Tanda tanda vital ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan
darah : 170/100, Nadi : 88x/menit, RR: 28 x/menit, S: 36,7 °C. klien pernah
masuk ke rumah sakit dengan keluhan hipertensi. Dari diagnosa medis yaitu
Gagal Ginjal stadium IV.
Pada pemeriksaan BGA ditemukan: PH: 7.15, pCO2 40, HCO3 18, SaO2 90%
BB pre edema : 65kg
BB post edema : 69kg
TB: 175 cm
A. Identitas
1. Nama : Tn. H
2. Umur : 76 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Status perkawinan : Kawin
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Agama : Islam
8. No. RM : 0-03-08-14
9. Tgl Masuk : 22 Agustus 2019
10. Tgl pengkajian : 28 Agustus 2019
11. Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease
12. Alamat : Banjarwangi 003/001 Ds Banjarwangi
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 76 tahun
 3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan Klien : Istri
7. Alamat : Banjarwangi 003/001 Ds Banjarwangi
C. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2015
dengan keluhan sesak tanpa aktifitas, mual, badan terasa lemah,
terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital
ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i,
RR : 28 x/i, S : 36,7 °C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit
sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi. Klien mengkonsumsi
nifedipin 20mg 3x1, tapi sudah berhenti 2 minggu sebelum MRS
D. Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sangat penting
untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya
klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan
terdekat
E. Pola nutrisi
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
F. Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari
pagi hari. Pengeluaran urin 300 cc per 24 jam.
G. Pola aktivitas dan latihan
 Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: tergantung total
H. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam
sekitar jam 21.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan
solat subuh. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan
badannya lemah.
I. Pola perceptual
Klien mengatakan nyeri tanpa beraktifitas, nafasnya sesak, batuk tetapi
tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas jika O2
dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan
dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. penglihatan tidak ada
masalah, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya.
Pendengaran tidak ada masalah, klien masih bisa merasakan rasa asin,
manis, pahit, asam. Pengecapan klien masih normal
J. Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah
dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa
seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan
baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak
menunjukkan adanya menarik diri atau minder.
K. Pola seksulitas dan reproduksi
Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah
menopouse.
L. Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada
masalah dalam keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga
mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota keluarga
dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya
senantiasa mendampingi beliau.
M. Pola managemen koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga
membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
N. Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar
untuk keadaan nya sekarang.
O. Pemeriksaan Fisik
a. Keluhan yang dirasakan saat ini:
Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya
lemas
TD : 170/100mmHg
RR : 28x/menit
HR : 88x/menit
S :36,7°C
BB pre edema : 65kg
BB post edema : 69kg
TB: 175 cm
b. B1 (Breathing)
RR : 28x/ menit, klien mengeluh sesak tanpa melakukan aktifitas
c. B2 (blood)
Wajah pucat, tekanan darah tinggi : 170/100mmhg, nadi :88x/menit
d. B3 (Brain)
Kesadaran compos mentis
e. B4 (Baldder)
Nyeri tekan vesika urinaria (-). Urin per 24 jam 300 cc, warna kuning
pekat.
 f. B5 (Bowel)
Klien mengeluh mual, nyeri tekan ulu hati (+). Pola BAB 1 kali per
hari, bising usus (+)
g. B6 (Bone and Integumen)
Terdapat pitting oedema pada ekstremitas grade 3, kekuatan otot
5 5
5 5

P. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan darah
Parameter Nilai normal
Hb 8,5 mg/dl 12-16 Rendah
Urea 197 mg/dl 10-50 Tinggi
Kreatinin 12 mg/dl 0,5-1,2 Tinggi
BUN 132 mg/dl 5-25 Tinggi
K 6.2 mmol/dl 3,4-5,4 Tinggi
Na 176 mmol/dl 135-155 Tinggi
Cl 120 mmol/dl 95-108 Tinggi
Uric Acid 7,8 mg/dl 3,4-7 Tinggi
HCT 29,3% 35-50 % Rendah
Pada pemeriksaan BGA ditemukan: PH: 7.15, pCO2 40, HCO3 18,
SaO2 90% (Asidosis Metabolis)

II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah keperawatan

DS: - CKD Kelebihan volume

DO: ↓ cairan
 Pasien tampak cemas Retensi Na
dan gelisah ↓
Payah jantung kiri
↓
 Perubahan Tekanan COP turun
Darah (170/100 ↓
mmHg) Aliran darah ginjal turun
 Penurunan Hb (8,5 ↓
mg/dl) dan Ht Gangguan RAA
(29,3%) ↓
 Edema pada tungkai Retensi H2O dan Na naik
(derajat 3) ↓

 Sesak tanpa aktifitas Kelebihan volume

 Ketidakseimbangan cairan

elektrolit
Hipernatremia (176
mmol/dl)
Hiperkalemia (6,2
mmol/dl)
Hiperkloremia (120
mmol/dl)
 Penambahan berat
badan secara drastis
BB pre edema :
65kg
BB post edema :
69kg
 Oliguria (300 cc/24
jam)
DS : - CKD Resiko
DO: ↓ ketidakseimbangan
 Ketidakseimbangan Gangguan aldosteron eletrolit
elektrolit ↓
Hipernatremia (176 Sekresi kalium dan
mmol/dl) absorpsi natrium
terganggu
 Hiperkalemia (6,2 ↓
mmol/dl) Reabsorpsi air
Hiperkloremia (120 ↓
mmol/dl) Kembali ke dalam darah
↓
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
DS : CKD Gangguan Pertukaran
Klien mengatakan ↓ Gas
dadanya sesak saat Retensi Na
beraktifitas ↓
DO: Payah jantung kiri
- BGA pasien: ↓
PH: 7.15 Bendungan atrium kiri
pCO2 40 naik
HCO3 18 ↓
SaO2 90% Tekanan vena
(Asidosis Metabolis) pulmonalis
- Takipnea (RR: ↓
28x/menit) Kapiler paru naik
- Takikardi (TD: ↓
170/100mmHg) Edema paru
- Hb rendah (8,5 ↓
mg/dl) Gangguan pertukaran
- Ht rendah (29,3%) gas
DS: CKD Mual
Klien mengeluh mual ↓
DO: Gg.sekresi protein
 Klien tidak nafsu ↓
terhadap makanan Sindroma uremia
 Klien mual ↓
 Gg.asam basa
↓
As.lambung naik
↓
Mual
DS : CKD Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri ↓
di punggung kanan Retensi Na
DO: ↓
 Perubahan tonus otot Payah jantung kiri
(badan terasa lemah) ↓
 Perubahan Tekanan COP turun
Darah 170/100 ↓
mmHg Suplai O2 jaringan turun
 Ekspresi klien gelisah ↓
Metabolisme anaerob
↓
Timbunan as.laktat naik
↓
Fatigue,nyeri sendi
↓
Nyeri akut
DS: CKD Intoleransi aktivitas
 Klien mengeluh ↓
sesak tanpa Retensi Na
melakukan aktifitas ↓
 Klien mengatakan Payah jantung kiri
tubuhnya merasa ↓
lemah COP turun
DO: ↓
Suplai O2 jaringan turun
↓
  Peningkatan Tekanan Metabolisme anaerob
darah 170/100 mmHg ↓
Timbunan as.laktat naik
 Sesak tanpa
↓
melakukan aktifitas
Fatigue,nyeri sendi
↓
Intoleransi aktivitas

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan

melemah
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan disfungsi renal
3. Gangguan Pertukaran gas nerhubungan dengan perubahan membran kapiler
paru.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
5. Mual berhubungan dengan paparan toksin
6. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan ketidakseimbangan
suplay oksigen

IV. INTERVENSI

Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Kelebihan volume NOC: NIC:
cairan berhubungan Fluid balance Fluid Management:
dengan mekanisme Tujuan : 1. Pertahankan intake dan output
pengaturan melemah Setelah dilakukan tindakan secara akurat
keperawatan selama 3x24 2. Kolaborasi dalam pemberian
jam kelebihan volume cairan diuretik
teratasi dengan kriteria: 3. Batasi intake cairan pada
1. Tekanan darah (4) hiponatremi dilusi dengan serum
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
2. Nilai nadi radial dan Na dengan jumlah kurang dari
perifer (4) 130 mEq/L
3. MAP (4) 4. Atur dalam pemberian produk
4. CVP (4) darah (platelets dan fresh frozen
5. Keseimbangan intake plasma)
dan output dalam 24 jam 5. Monitor status hidrasi
(4) (kelembaban membrane mukosa,
6. Kestabilan berat badan TD ortostatik, dan keadekuatan
(4) dinding nadi)
7. Serum elektrolit (4) 6. Monitor hasil laboratorium yang
8. Hematokrit (4) berhubungan dengan retensi
9. Asites (4) cairan (peningkatan kegawatan
10. Edema perifer (4) spesifik, peningkatan BUN,
penurunan hematokrit, dan
peningkatan osmolalitas urin)
7. Monitor status hemodinamik
(CVP, MAP, PAP, dan PCWP)
jika tersedia
8. Monitor tanda vital

Hemodialysis Therapy:
1. Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
2. Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas kejang
3. Observasi reaksi tranfusi
4. Monitor TD
5. Monitor BUN,Creat, HMT
danelektrolit
6. Monitor CT
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Peritoneal Dialysis Therapy:
1. Jelaskan prosedur dan tujuan
2. Hangatkan cairan dialisis sebelum
instilasi
3. Kaji kepatenan kateter
4. Pelihara catatan volume
inflow/outflow dan keseimbangan
cairan
5. Kosongkan bladder sebelum
insersi peritoneal kateter
6. Hindari peningkatan stres
mekanik pada kateter dialisis
peritoneal (batuk)
7. Pastikan penanganan aseptik pada
kateter dan penghubung peritoneal
8. Ambil sampel laboratorium dan
periksa kimia darah (jumlah BUN,
serum kreatinin, serum Na, K, dan
PO4)
9. Cek alat dan cairan sesuai
protokol
10. Kelola perubahan dialysis (inflow,
dwell, dan outflow) sesuai
protokol
11. Ajarkan pasien untuk memonitor
tanda dan gejala yang mebutuhkan
penatalaksanaan medis (demam,
perdarahan, stres resipratori, nadi
irreguler, dan nyeri abdomen)
12. Ajarkan prosedur kepada pasien
untuk diterapkan dialisis di rumah.
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
13. Monitor TD, nadi, RR, suhu, dan
respon klien selama dialisis
14. Monitor tanda infeksi (peritonitis)
2. Resiko NOC: NIC:
ketidakseimbangan Electrolyte Balance Electrolyte Management
elektrolit berhubungan Tujuan: 1. Berikan cairan sesuai resep, jika
dengan disfungsi renal Setelah dilakukan asuhan diperlukan
selama 3x24 jam 2. Pertahankan keakuratan intake
ketidakseimbangan elektrolit dan output
teratasi dengan kriteria hasil: 3. Berikan elektrolit tambahan
1. Peningkatan sodium (4) sesuai resep jika diperlukan
2. Peningkatan potassium 4. Konsultasikan dengan dokter
(4) tentang pemberian obat elektrolit-
3. Peningkatan klorida (4) sparing (misalnya spiranolakton),
yang sesuai
5. Berikan diet yang tepat untuk
ketidakseimbangan elektrolit
pasien
6. Anjurkan pasien dan / atau
keluarga pada modifikasi diet
tertentu, sesuai
7. Pantau tingkat serum potassium
dari pasien yang memakai
digitalis dan diuretik
8. Atasi aritmia jantung
9. Siapkan pasien untuk dialisis
10. Pantau elektrolit serum normal
11. Pantau adanya manifestasi dari
ketidakseimbangan elektrolit
3. Gangguan pertukaran NOC: NIC:
gas berhubungan Oxygen Therapy
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
dengan perubahan Respiration status: Gas 1. Pertahankan kepatenan jalan
membrane kapiler Exchange napas
paru 2. Kelola pemberian oksigen
Tujuan: tambahan sesuai resep
Setelah dilakukan 3. Anjurkan pasien untuk
keperawatan selama 2x24 mendapatkan resep oksigen
jam klien Gangguan tambahan sebelum perjalanan
pertukaran gas teratasi udara atau perjalanan ke dataran
dengan kriteria hasil: tinggi yang sesuai
1. Tekanan oksigen di 4. Konsultasi dengan tenaga
darah arteri (PaO2) (4) kesehatan lain mengenai
2. Tekan karbondioksida di penggunaan oksigen tambahan
darah arteri (PaCO2) (4) saat aktivitas dan/atau tidur
3. PH arterial (4) 5. Pantau efektivitas terapi oksigen
4. Saturasi oksigen (4) (pulse oximetry, BGA)
5. Keseimbangan perfusi 6. Observasi tanda pada oksigen
ventilasi (4) yang disebabkan hipoventilasi
6. Sianosis (4) 7. Monitor aliran oksigen liter
8. Monitor posisi dalam oksigenasi
9. Monitor tanda-tanda keracunan
oksigen dan atelektasis
10. Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa tidak
mengganggu pasien dalam
bernapas
4. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan Pain Control Pain Management
agen injury Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan dampak nyeri terhadap
selama 2x24, nyeri teratasi kualitas hidup klien (misalnya
dengan kriteria hasil: tidur, nafsu makan, aktivitas,
1. Kenali awitan nyeri (2) kognitif, suasana hati, hubungan,
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
2. Jelaskan faktor penyebab kinerja kerja, dan tanggung jawab
nyeri (2) peran).
3. Gunakan obat analgesik 2. Kontrol faktor lingkungan yang
dan non analgesik (2) mungkin menyebabkan respon
4. Laporkan nyeri yang ketidaknyamanan klien (misalnya
terkontrol temperature ruangan,
pencahayaan, suara).
3. Pilih dan terapkan berbagai cara
(farmakologi, nonfarmakologi,
interpersonal) untuk meringankan
nyeri.
4. Observasi tanda-tanda non verbal
dari ketidaknyamanan, terutama
pada klien yang mengalami
kesulitan berkomunikasi.

5. Mual berhubungan NOC: NIC:

dengan paparan toksin Nausea and Vomitting Nausea Management
Control 1. Dorong pasien untuk memantau
Tujuan: mual secara sendiri
Setelah dilakukan tindakan 2. Dorong pasien untuk mempelajari
keperawatan selama 2x24 strategi untuk mengelola mual
jam mual teratasi dengan sendiri
kriteria hasil: 3. Lakukan penilaian lengkap mual,
1. Mengenali awitan mual termasuk frekuensi, durasi,
(4) tingkat keparahan, dengan
2. Menjelaskan faktor menggunakan alat-alat seperti
penyebab (4) jurnal perawatan, skala analog
3. Penggunaan anti emetik visual, skala deskriptif duke dan
(4) indeks rhodes mual dan muntah
(INV) bentuk 2.
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
4. Identifikasi pengobatan awal yang
pernah dilakukan
5. Evaluasi dampak mual pada
kualitas hidup.
6. Pastikan bahwa obat antiemetik
yang efektif diberikan untuk
mencegah mual bila
memungkinkan.
7. Identifikasi strategi yang telah
berhasil menghilangkan mual
8. Dorong pasien untuk tidak
mentolerir mual tapi bersikap
tegas dengan penyedia layanan
kesehatan dalam memperoleh
bantuan farmakologis dan
nonfarmakologi
9. Promosikan istirahat yang cukup
dan tidur untuk memfasilitasi
bantuan mual
10. Dorong makan sejumlah kecil
makanan yang menarik bagi orang
mual
11. Bantu untuk mencari dan
memberikan suport emosional
6. Intoleransi aktivitas NOC: NIC:
berhubungan dengan Activity Tolerance Activity Therapy
gangguan Tujuan 1. Kolaborasikan dengan Tenaga
ketidakseimbangan Setelah dilakukan Rehabilitasi Medik dalam
suplay oksigen keperawatan selama 3x24 merencanakan program terapi
jam pasien bertoleransi yang tepat.
terhadap aktivitas
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Kriteria hasil: 2. Bantu klien untuk
1. Saturasi Oksigen saat mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas (4) mampu dilakukan
2. Nadi saat aktivitas (4) 3. Bantu untuk memilih aktivitas
3. RR saat aktivitas (4) konsisten yang sesuai dengan
4. Tekanan darah sistol dan kemampuan fisik, psikologi dan
diastol saat istirahat (4) social
5. Mampu melakukan 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
aktivitas sehari-hari mendapatkan sumber yang
(ADLs) secara mandiri diperlukan untuk aktivitas yang
(4) diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek.
6. Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
7. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
9. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
10. Observasi adanya pembatasan
klien dalam melakukan aktivitas.
11. Monitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
12. Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
13. Monitor respon kardiovaskular
terhadap aktivitas (takikardia,
disritmia, sesak nafas,
diaphoresis, pucat, perubahan
hemodinamik)
14. Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
15. Monitor responfisik, emosi, social
dan spiritual.