LAPORAN PENDAHULUAN

SENGATAN BINATANG BERSBISA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat
Darurat

Disusun oleh:

Randi Pabyana
J2214901042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2022/202
A. Definisi penyakit
Gigitan ular adalah suatu keadaan yang disebabkan gigitan ular
berbisa. Racun ular adalah racun hewani yang terdapat pada ular berbisa.
Racun binatang adalah campuran ari berbagai macvam zat yang berbeda yang
dapat menimbulkan beberapa faktor toksik, yang berbeda pada manusia.
Sebagaian kecil racun bersifat spesifik,m terhadap suatu organ, bberapa
mrmpunyai efek pada hamper setiap organ
Bisa adalah suatu zat substansi yang berfunghsi untuk melumpuhkan
mangsa dan sekaligus juga berperan pada sistem pertahanan diri. Bisa tersebut
meruoakan ludah yang termodifikasi, yang dihasilkan oleh kelenjar khusus,
kelenjar yang mengeluarkan bisa merupakan suatu modifikasi kelenjar ludah
parotid yang terletak di setiap bagian bawah sisi kepala belakang mata. Bisa
ular tidak hanya terdiri atas satu substansi tunggal, tetapi merupakan
campuran kompleks terutama proein yang memiliki aktivitas enzimatik.

B. Patofisiologi
Bisa ular yang termasuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin,
toksisk tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mrngganggu
berbagai sistem seperti sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem
pernafasan.
Pada gangguan sistem neurologis toksik tersebut dapat mengenai saraf
yang berhubungan dengan sistem pernafasan yang dapat mrngakibatkan
odema pada saluran pernafasan, sehingga menimbuklkan kesulitan bernafas.
Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja prmbuluh darah
yang dapat mengakubatkan hipotesi. Sedangkan pada sistem pernafasan dapat
mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi koalugopati hebat yang dapat
mengakibatkan gagal nafas
C. Kemungkinan data fokus
 Pengkajian primer
a. Airway
- Lakukan observasi pada gerakan dada , apakah ada gerakan
dada atautidak. Jika ada gerakan dada maka jalan nafas lancar
atau paten.
- Kaji apakah terdapat jejas badan pada daerah dada
b. Breathing
- Kaji kemampuan mengembang paru, adakah pengembangan
paru spontanatau tidak. Apabila dada tidak dapat
 mengembang secara sepontankemunkinan terjadi gangguan
fungsi paru.
- Kaji apakah terdapat peningkatan frekuensi pernafasan
- Kaji apakah terdapat nafas dangkal
- Kaji apakah terdapat kelemahan pada otot pernafasan
- Kaji apakah terdapat kesulitan bernafas (sianosis)
c. Circulation
- Kaji denyut nadi pasien dengan melakukan palpasi pada nadi,
apabilatidak teraba kemungkinan terjadi gangguan fungsi
jantung.
- Kaji apakah terdapat penurunan curah jantung dengan tanda :
gelisah,letergi, takikardi.
- Kaji apakah pasien mengalami sakit kepala, pingsan,
berkeringat banyak,pusing dan mata berkunang – kunang
d. Disability
- Kaji apakah terdapat penurunan kesadaran
- Kaji nilai GCS
e. Exposure
- Kontrol lingkungan dan bebaskan pakaian .
 Pengkajian sekunder
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien pada penderita ini biasanya mengalami sesak
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Dalam kesehtan masalalu apakah sebelumnya pernah menderita
seperti ini
c. Riwayat kesehatan keluarg
Dalam pengkajian ini apakah ada keluarga yang mendrita penyakit
bawaan
d. Anamnesa singkat (AMPLE)
- Alergi
Pada allergies, kita mengkaji apakah pasie/korban memiliki
alergi terhadap seseatu (misalnya makanan, produk
pakaian,dsb)
- Medikasi (riwayat pengobatan)
Pada medication, kita mengkaji apakah pasien/korban
mengkonsumsi obat-obatan, baik obat-obatan yang dikonsumsi
secara teratur (misalnya obat hipertensi pada penderita
hipertensi)
- Pass illness (riwayat penyakit)
Pada past illness, kita mengkaji apakah pasien/korban memiliki
atau menderita penyakit jantung, dsb. Kita juga mengkaji
apakah pasien.korban pernah kecelakaan/cedera sebelumnya
atau pernah mengalami pembedahan
- Last meal (terakhir kali makan
Pada last meal, kita mengkaji makanan minuman yang
dikonsumsi oleh pasien/korban terakhil kali
- Event of injury /penyebab injury
Pada evenst, kita mengkaji apa yang terjadi pasien dan dimana
kejadiannya
e. Pemeriksaan head to toe
Keadaan umum
Kesadaran :
TD : N: R: N:
1) Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, kebersihan rambut.
- Mata : bentuk simetris, tidak anemis, pupil isokor
- Hidung : bentuk simetris
 - Telinga : bentuk simetris kiri dan kanan
- Bibir : bentuk simetris
2) Leher
Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran
kelenjar getah bening.
3) Dada
- Paru-paru : frekuensi > 24 x/mnt, irama teratur
- Jantung : normal S1 S2, HR menurun
4) Abdomen
Bentuk simertis, bising usus batas normal (6-10), ada mual
dan muntah
5) Ekstremitas
Akral dingin, edema, kekuatan otot, nyeri, kekuatan otot
menurun
6) Genetalia
f. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan lab dasar, pemeriksaan kimia darah, hitung sel
darah lengksp, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu
protombin, waktu trombolplastin parsdial, hitunh trombosit,
untuk gigitan yang hebat lakukan pemeriksaan finrinogen,
fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan dan waktu
retraksi bekuan
g. Terapi medis
a. Injeksi“push”intravena: Antivenom cair diberikan dengan
injeksi intravena lambat (tidak lebih dari 2 ml / menit)
b. Infusintravena: Antivenom cair dilarutkan dalam sekitar 5 ml
cairan isotonik per kg berat badan (yaitu sekitar 250 ml saline
isotonic atau 5% dekstrosa dalam kasus pasien dewasa) dan
 diinfuskan pada tingkat konstan selamasekitar30-60menit.
Jangan lupa untuk selalu menyediakan adrenalin pada saat
pemberian serum anti bisa ular.
D. Analisa data

Data Penyebab Masalah

Tanda mayor Gigitan binatang berbisa Pola napas
DS : Dipsnea tidak efektif
DO : Racun ular masuk ke dalam
- Penggunaan otot bantu tubuh
pernapasan.
- Fase ekspirasi Toksin menyebar melalui darah

memanjang.
- Pola napas abnormal Gangguan sistem pernapasan

(mis. takipnea. bradipnea,

Obstruksi saluran napas
hiperventilasi kussmaul
cheyne-stokes).
Sesak
Tanda minor
DS : Ortopnea
Pola napas tidak efektif
DO :
Pernapasan pursed-lip
Pernapasan cuping hidung
Diameter thoraks
anterior-posterior
meningkat
Ventilasi semenit
menurun
Kapasitas vital menurun
‘tekanan ekspirasi me
 urun
Tekanan inspirasi
menurun
Ekskursi dada berubah
-
Tanda mayor Gigitan binatang berbisa Nyeri akut
DS :
Mengeluh nyeri Racun ular masuk ke dalam
DO : tubuh
- Tanpak meringis
- Bersifat protektif Toksin menyebar melalui darah

- Gelisah
Toksin ke jaringan sekitar gigitan
- Frekuensi nadi
meingkat
Inflamasi
- Sulit tidur
Tanda minor
Nyeri akut
DS : -
DO :
- TD meningkat
- Pola napas berubah
- Nafsu makan berubah
- Proses berpikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
- Diaforesis
 Tanda mayor Toksin menyebar melalui darah Gangguan
DS : - perfusi
DO : Gangguan sistem cardiovaskuler jaringan
- Pengisian kapiler >
3 detik Reaksi endotoksin

- Nadi perifer
Miokard
menurun atau tidak
teraba
Curah jantung menurun
- Akral terba dingin
- Warna kulit pucat
Gangguan perfusi jarigan
- Turgor kulit
menurun
Tanda minor
DS :
- Parastesia
- Nyeri ekstremitas
(kludikasi
intermiten)
DO :
Edema
Penyembuha luka lambat
Indeks ankle-brachial
<0,90
Bruit femiral

E. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul

a. Pola Nafas Tidak Efektif
b. Nyeri akut b.d pencedera fisiologis (inflamasi)
 c. Perfusi Ferifer Tidak Efektif
F. Rencana tindakan keperawatan

N Diagnose Tujuan dan kriteria hasil intervensi

o keperawat
an
1. Pola nafas Tujuan : Setelah dilakukan Observasi
tidak efektif keperawatan selama …x24 jam a. Monitor bunyi
maka diharapkan pola napas napas
membaik. Dengan kriteria hasil : b. Monitor sputum
a. Tekanan ekspirasi c. Monitor frekuensi,
meningkat irama, kedalaman
b. Tekanan inspirasi dan upaya napas
meningkata d. Monitor adanya
c. Dispnea menurun 40 sumbatan jalan
d. Penggunaan otot bantu napas
napas menurun e. Monitor saturasi
e. Frekuensi napas membaik oksigen
f. Kedalaman napas Trapeutik
membaik 1. Pertahankan
kepatenan jalan
nafas
2. Posisikan semi
fowler atau fowler
3. Nerikan minum
hangat
4. Lakukan psioterafi
dada
5. Berikan oksigen
jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik
batuk efektif
 Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik jika perlu.
2. Nyeri akut Tingkatan Nyeri L.08066 Manajemen Nyeri I.
Setelah dilakukan tindakan 08238
keperawatan selama ..x24 jam
diharapkan tingkat nyeri 1. Observasi
menurun, dengan kriteria hasil:  lokasi,
1. Keluhan nyeri menurun karakteristik,
2. Meringis menurun durasi, frekuensi,
3. Sikap protektif menurun kualitas, intensitas
4. Gelisah menurun nyeri
5. Kesulitan tidur menurun  Identifikasi skala
6. Perasaan depresi menurun nyeri
7. Anoreksia menurun  Identifikasi respon
8. Parineum terasa tertekan nyeri non verbal
menurun  Identifikasi faktor
9. Ketegangan otot menurun yang memperberat
10. mual dan muntah dan memperingan
menurun nyeri
11. frekuensi nadi membaik  Identifikasi
12. tekanan darah membaik pengetahuan dan
13. nafsu makan membaik keyakinan tentang
14. pola tidur membaik nyeri
 Identifikasi
pengaruh budaya
terhadap respon
nyeri
 Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
 Monitor
keberhasilan terapi
komplementer
 yang sudah
diberikan
 Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik,
biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan
 pemicu nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi

 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

3. Perfusi Setelah dilakukan keperawatan PERAWATAN

perifer tidak selama …x24 jam maka
efektif diharapkan perfusi perifer
meningkat Dengan kriteria hasil :
1. Kekuatan nadi perifer mening
kat
2. Penyembuhan luka meningka
t perifer, edema,
3. Sensasi meningkat
4. Warna kulit pucat menurun
5. Edema perifer menurun
6. Nyeri ekstremitas menurun
7. Paraestesia menurun
8. Kelemahan otot menurun
9. Kram otot menurun
10. Bruit femoralis menurun
11. Nekrosis menurun
SIRKULASI (I.02079)
1. Observasi
 Periksa sirkulasi
perifer(mis. Nadi
pengisian kalpiler,
warna, suhu, angkle
brachial index)
 Identifikasi faktor
resiko gangguan
sirkulasi (mis. Diabetes,
perokok, orang tua,
hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
12. Pengisian kapiler membaik
13. Akral membaik
14. Turgor kulit membaik
15. Tekanan darah sistolik memb
aik
16. Tekanan darah diastolic mem
baik
17. Tekanan arteri rata-rata mem
baik
18. Indeks ankle –
brachial membaik
 Monitor panas,
kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada
ekstremitas
2. Terapeutik
 Hindari pemasangan
infus atau pengambilan
darah di area
keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet
pada area yang cidera
 Lakukan pencegahan
infeksi
 Lakukan perawatan
kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
3. Edukasi
 Anjurkan berhenti
merokok
 Anjurkan berolahraga
rutin
 Anjurkan mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan
darah, antikoagulan,
 dan penurun kolesterol,
jika perlu
 Anjurkan minum obat
pengontrol tekakan
darah secara teratur
 Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
 Ajurkan melahkukan
perawatan kulit yang
tepat(mis.
Melembabkan kulit
kering pada kaki)
 Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
 Anjurkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah
lemak jenuh, minyak
ikan, omega3)
 Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan( mis.
Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)

G. Daftar pustaka
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Satuan Diagnosa Keperawatan Indonesia
cetakan III. Jakarta ; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Satuan Luaran Keperawatan Indonesia
cetakan II. Jakarta ; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Satuan Intervensi Keperawatan Indonesia
cetakan II. Jakarta ; Dewan Pengurus Pusat PPNI
Almazini, P. 2012 bronchnial thermoplasdty pilihan terapi baru untuk asma
berat, Jakarta : fakultas kedokteran universitas Indonesia
Carpenito, L.J. 2010. Diagnose keperawatan , aplikasi pada praktik klinis,
edisi 6. Jakarta :EGC