LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY.NY.R DENGAN BERAT BADAN

LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RUANG PERINATALOGI dr. SOEKARDJO TASIKMALAYA
Pembimbing Akademik: Asep Setiawan M,.Kep

Disusun Oleh:

Randi Pabyana J2214901042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data umum
Tanggal masuk : 25 September 2022
Jam masuk : 08.08 WIB
Diagnosa medis : Berat badan lahir rendah (BBLR)
Tanggal pengkajian : 28 September 2022

2. Data demografi
Nama : By. Ny R
Jenis kelamin :L
Tanggal lahir : 25 September 2022
Jam : 06.30 WIB
Nama ibu : Ny. R
Usia : -
Suku : Sunda
Pendidikan :-
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cisayong

3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk ruang perinatologi pada tanggal 25 September 2022 jam 08.80 WIB
dengan BBLR. Pada saat dikaji pada pukul 07.00 WIB tanggal 28 September
2022 didapatkan berat badan 2000, suhu 33,3 ℃, respirasi 48 x/mnt, nadi 132
x/mnt.
b. Riwayat perinatal
Klien lahir di RSUD dr. Soekardjo pada tanggal 25 September 2022 jam 06.30
WIB dengan kehamilan G1P0A0 di minggu ke 39 – 40 minggu.
c. Riwayat imunisasi
Imunisasi HBO
d. Riwayat tumbuh kembang
Antropometri Saat lahir Saat dikaji
Berat badan 2000gr 2300gr
Tinggi badan 35 cm 38cm
Lingkar kepala 30 cm 30cm
Lingkar lengan atas 9 cm 10cm

e. Riwayat keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami seperti ini
4. Pola fungsi kesehatan
Jenis Jumlah
Nutrisi
 Frekuensi  30 cc
 Jenis  PASI
 Eliminasi BAK
 Frekuensi  Memakai pempers
 Warna  Kuning pekat
Eliminasi BAB
 Frekuensi  Memakai pempers
 Warna  Kuning kehitaman
Pola tidur Sering tidur
Aktivitas Tidak Sering bergerak
Hygiene Mandi 1x sehari

5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : pasif
b. Kesadaran : Menangis lemah
c. Vital sign
N : 132 x/mnt
R : 48 x/mnt
S : 33,3 ℃
d. Head to toe
1) Kepala
Tidak ada benjolan, LK 30 cm, rambut tebal
2) Mata
Simetris, konjungtiva anemis
3) Hidung
Bersih
4) Telinga
Simetris, bersih
5) Mulut
Mukosa bibir kering, terdapat refleks rooting tapi lemah
6) Leher
Tidak ada benjolan, terdapat refleks menelan
7) Thorax
Dada simetris, puting menonjol
8) Abdomen
Tidak ada luka, tidak asites
9) Ekstremitas atas
Akral dingin, jari tangan lengkap, warna kulit kemerahan
10) Ekstremitas bawah
Akral dingin, jari kaki lengkap, warna kulit kemerahan
11) Genetalia
Eliminasi menggunakan pempers

e. Pemeriksaan refleks primitive

Refleks Hasil pemeriksaan
Mata Terdapat refleks mengedip saat diberikan
rangsangan ketuk area mata
Hidung Refleks nafas ada
Mulut dan Terdapat rooting refleks tapi lemah, refleks
tenggorokan menelan, refleks sucking
Ekstremitas Terdapat refleks menggenggam, terdapat refleks
babinski
 Tubuh Terdapat refleks terkejut saat diberikan
rangsangan mendadak

f. Pemeriksaan Skala Ballad Score

Maturitas Neuromuscular

Item Kondisi Bayi Nilai

Postur 2 2
Sudut pergelangan 1 1
tangan
Membaliknya lengan 2 2
Sudut popliteal 1 1
Tanda selempang 1 1
Tumit ke telinga 2 2
Maturitas Fisik

Item Kondisi Bayi Nilai

Kulit Licin, merah muda, vena 1
membayang
Lanugo Menipis 2
Lipatan plantar Garis garis merah tipis 1
Payudara Areola datar, penonjolan (-) 1
Daun telinga Pinna sedikit bergelombang, 1
rekoil lambat
Alat kelamin Testis menuju ke bawah, 2
rugae dalam
Total score = 9 + 8 = 17
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode
Rujukan
Hemoglobin 17,2 12-16 g/dl Auto
analyzer
Hematokrit 54 35-45 % Auto
analyzer
Jumlah 22.500 5000-10000 /mm3 Auto
leukosit analyzer
Jumlah 353.000 150000- /mm3 Auto
Trombosit 350000 analyzer
Glukosa 95 76-110 mg/dl GOD-POD
sewaktu

6. Asuhan keperawatan
a. Analisa data
No Pengelompokan Data Kemungkinan Penyebab Masalah
1 BBLR Hipotermi
Ds:-
Do : Jaringan lemak sub
 Suhu badan 33,30C kutan lebih tipis
 Akral teraba dingin
Kehilangan panas
melalui kulit

Hipotermia
2 Ds : BBLR Difisit nutrisi

-
Do : Imaturitas sentrum vital
 Bibir tampak pecah-pecah
 Tampak reflek menelan Reflek mengisap
berkurang
lemah
  BB sebelum 2000 dan
sesudah 2300 gram Reflek menelan belum
sempurna

defisit nutrisi

b. Diagnosa Keperawatan
 Hipotermia berhubungan dengan fluktuasi suhu lingkungan
 Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan

c. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Hipotermi Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia
tindakan asuhan Observasi
keperawatan selama 2 x - Monitor suhu tubuh
30 menit termoregulasi - Identifikasi penyebab
teratasi dengan kriteria hipotermi
hasil : Suhu tubuh Terapeutik
membaik - Sediakan lingkungan yang
- Suhu kulit hangat
membaik - Lakukan teknik kaguru
- Pucat menurun Edukasi
- Anjurkan makan/minum
hangat
Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen nutrisi (I.03119)
tindakan keperawatan
berhubungan Observasi
selama 3x24 kebutuhan
dengan nutrisi terpenuhi , dengan - Identifikasi status
kriteria hasil : nutrisi
ketidakmampua
 BB seimbang - Identifikasi kebutuhan
n menelan 2500-3500 gram kalori dan jenis nutrient
makanan  Reflek hisap kuat - Monitor berat badan
 Intake ASI Terapeutik
- Hentikan pemberian
adekuat
makan melalui selang
nasogatrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
 Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan,jika perlu

d. Implementasi Keperawatan
Tanggal/jam Implementasi dan respon pasien Paraf
28 September - Memonitor suhu tubuh Randi Pabyana
2022 R: Suhu tubuh 33,3 C, kulit teraba dingin
08.00 WIB - Mengidentifikasi penyebab hipotermi
08.10 WIB R: keadaan lingkungan, kondisi bayi
08.15 WIB - Menyediakan lingkungan yang hangat
R: menyimpan bayi ditempat infant warmer
28 September - Memonitor berat badan bayi Randi pabyana
R: berat badan 2000gr
2022
- berkolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi
O8.20 WIB R: klien mendapat diit susu BBLR 30cc/OGT
08.30 WIB

e. Evaluasi Keperawatan
Tanggal/jam Evaluasi Keperawatan Paraf
29 September S :- Randi pabyana
2022 O:
14.00 WIB  Suhu tubuh meningkat 36,3
 akral teraba hangat
 bayi tampak sehat
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
I : menyimpan klien ditempat infant warmer
E:
 suhu tubuh pasien 36,3
 bayi tampak nyaman
R :pertahankan intervensi
29 September S:- Randi pabyana
O : BB : 2000gram
2022
A : Masalah belum teratasi
14.00 WIB P : Lanjutkan intervensi
- Monitor BB klien
- Monitor asupan intake dan output cairan
- Kaji kemampuan reflek hisap
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
nutris
I: pemberian nutrisi susu 30cc/2jam melalui selang
OGT
E: Klien tampak tenang dan tidak terjadi muntah saat
pemberian nutrisi
R: pertahankan intervensi