LP Trauma Muskuloskeletal Randi Pabyana
LP Trauma Muskuloskeletal Randi Pabyana
TRAUMA MUSKULOSKELETAL
Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik Keperawatan Gawat
Darurat
Disusun oleh:
Randi Pabyana
J2214901042
2. Patofisiologi
Fraktur bergantung pada gaya yang menyebabkan fraktur. Jika
ambang fraktur suatu tulang hanya sedikit terlewati, maka tulang mungkin
hanya retak saja dan bukan patah. Jika gayanya sangat ekstrem, seperti
tabrakan mobil, maka tulang dapat pecah berkeping-keping. Saat terjadi
fraktur, otot yang melekat pada ujung tulang dapat terganggu. Otot dapat
mengalami spasme dan menarik fragmen keluar posisi. Kelompok otot
yang besar dapat menciptakan spasme yang kuat dan bahkan mampu
menggeser tulang besar, seperti femur. Pada bagian proksimal dari tulang
yang patah tetap pada tempatnya, namun bagian distal dapat bergeser
karena gaya penyebab patah maupun spasme pada otot-otot sekitar.
Fragmen fraktur dapat bergeser kesamping, pada suatu sudut (membentuk
sudut), atau menimpa segmen tulang lain. Fragmen juga dapat berotasi
atau berpindah. Selain itu, pada periosteum dan pembuluh darah di korteks
serta sumsum dari tulang yang patah juga terganggu. Sering terjadi cedera
jaringan lunak. Perdarahan terjadi karena cedera jaringan lunak atau
cedera patah tulang itu sendiri. Pada saluran sumsum (medula), hematoma
terjadi diantara fragmen-fragmen tulang dan dibawah periosteum. Jaringan
tulang di sekita lokasi fraktur akan mati dan menciptakan respons
peradangan yang hebat. Akan terjadinya atau menyebabkan vasodilatasi,
edema, nyeri, kehilangan fungsi, eksudasi plasma dan leukosit, serta
infiltrasi sel darah putih. Respons patofisiologis ini juga merupakan tahap
awal dari penyembuhan tulang.
Fraktur femur adalah kontinuitas pada batang femur (paha) yang
mengakibatkan trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa.
Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak,
dan dapat mengakibatkan penderita jatuh dalam syok. Femur terbagi atas
ujung atas, corpus dan ujung bawah. Corpus didefinisika sebagai tulang
panjang yang mengecil di bagian tengah. Sebagian besar permukaannya
licin dan memiliki otot yang melekat pada bagian ini. Di bagian posterior
terdapat linea aspera yang merupakan rigi tulang ganda yang berjalan ke
arah bawah dari trochanter di atas dan melebar pada bagian bawah
mengapit bagian yang licin. Ujung bawah terdiri dari condylus medialis
dan lateralis yang besar dan sebuah daerah tulang dianataranya. Condylus
memiliki permukaan sendi untuk tibia di bagian bawah dan patella di
bagian depan.
3. Data Fokus
Pengkajian Primer
a. Airway
Airway dengan control servikal. Yang pertama harus dinilai
adalah kelancaran jalan nafas, ini meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas oleh adanya benda asing atau fraktus di
bagian wajah. Usaha untuk membebaskan jalan nafas 6 harus
memproteksi tulang servikal, karena itu teknik jaw thrust dapat di
gunakan. Pasien dengan gangguan kesadaran atau GCS kurang
dari 8 biasanya memerlukan pemasangan airway definitive.
b. Breathing
Setelah mengamankan airway maka selanjutnya kita harus
menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi
dari paru-paru yang baik, dinding dada dan diafragma. Beberapa
sumber mengatakan pasien dengan fraktur ekstremitas bawah
yang signifikan sebaiknya diberi high flow oxygen 15 l/m lewat
non-rebreathing mask dengan reservoir bag
c. Circulation
Ketika mengevaluasi sirkulasi maka yang harus di perhatikan
disini adalah volume darah, pendarahan, dan cardiac output.
Pendrahan sering menjadi permasalahan utama pada kasus patah
tulang, terutama patah tulang terbuka. Patah tulang femur dapat
menyebabkan kehilangan darah dalam paha 3-4 unit darah dan
membuat syok kelas III. Menghentikan pendarahan yang terbaik
adalah menggunakan penekanan langsung dan meninggikan
lokasi atau ekstremitas yang mengalami pendarahan di atas level
tubuh. Pemasangan bidai yang baik dapat menurunkan
pendarahan secara nyata dengan mengurangi gerakan dan
meningktakan pengaruh tamponade otot sekitar patahan. Pada
patah tulang terbuka, penggunaan balut tekan steril umumnya
dapat menghentikan pendarahan. Penggantian cairan yang agresif
merupakan hal penting disarming usaha menghentikan
pendarahan.
d. Disability
Menjelang akhir survey primer maka dilakukan evaluasi singkat
terhadap keadaan neurologis, yang dinilai disini adalah tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan
tingkat cedera spinal.
e. Exposure
Pasien harus dibuka keseluruhan pakaiannya, seiring dengan cara
menggunting, guna memeriksa dan evaluasi pasien. Setelah
pakaian dibuka, penting bahwa pasien di selimuti agar pasien
tidak hipotermia.
Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang merupakan rincian dari keluhan utama
yang berisi tentang riwayat perjalanan pasien selama mengalami
keluhan secara lengkap ( PQRST )
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit fisik
maupun psikologik yang pernah diderita pasien sebelumnya.
Seperti diabetes mellitus, hipertensi, trauma, dan lain-lain. Hal ini
perlu diketahui karna bisa saja penyakit yang diderita sekarang
ada hubungannya dengan penyakit yang pernah diderita
sebelumnya serta sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan
tindakan yang akan dilakukan. Dan dalam kasus ini didapatkan
hasilnya negatif.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Sejarah keluarga memegang peranan penting dalam kondisi
kesehatan seseorang. Penyakit yang muncul pada lebih dari satu
orang keluarga terdekat dapat meningkatkan resiko untuk
menderita penyakit tersebut. Dan pada kasus ini tidak ada
keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien
d. Anamnesa Singkat ( AMPLE ) :
- Alergies
Adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plaster,
makanan
- Medikasi ( riwayat pengobatan )
Obat-obatan yang diminum seperti sedang menjalani
pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
- Past illness ( riwayat penyakit )
Riwayat medis seperti penyakit yang pernah diderita, obatnya
apa, berapa dosisnya, penggunaan obat herbal
- Last meal/terakhir kali makan
Obat atau makanan yang baru saja di konsumsi, di konsumsi
berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode
menstruasi termasuk dalam komponen ini
- Event of injury/penyebab injuri
Hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera ( kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama )
e. Pemeriksaan Head To Toe
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan.
Adakah hirochepalus/ pembesaran kepala.
Palpasi :
Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
- Kelengkapan dan kesimetrisan mata
- Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau
Enofthalmus ( mata tenggelam )
- Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis,
peradangan, luka, atau benjolan
- Bulu mata : rontok atau tidak
- Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna,
kemerahan ,kuning atau pucat.
- Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis
/mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali,
nomalnya isokor / pupil sama besar.
- Kornea, warna merah biasanya karena peradangan,
warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ),
warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan
kornea,
3. Pemeriksaan Telinga
Kesimetrisan kiri kanan, apakah ada serumen atau tidak,
kebersihan
4. Pemeriksaan Hidung
- Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan atau tudak )
- Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran,
pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran
( polip )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal,
warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
- Amati gigi ,gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran,
kelengkapan, gigi palsu, gingivitis,warna lidah,
perdarahan dan abses.
- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula
simetris atau tidak
- Adakah pembesaran tonsil, T : 0, Sudah dioperasi, T : 1,
Ukuran normal, T : 2, Pembesaran tonsil tidak sampai
garis tengah, T : 3, Pembesaran sampai garis tengah, T :
4 , Pembesaran melewati garis tengah
- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
6. Pemeriksaan Leher
- Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf / kurus
ditemukan pada orang dengan gizi jelek, atau TBC,
sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas,
adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna,
dan massa
- Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan
meraba pada suprasternal pada saat klien menelan,
normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus
- Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak
- Pembesarn kelenjar limfe leher ( Adenopati limfe )
menandakan adanya peradangan pada daerah kepala,
orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
- Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium
- Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris
dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis
pada paru atau mediastinum
7. Dada
Thoraks dan paru
a) Inspeksi
- Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
- Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 – 24 X per-
menit ), retraksi intercosta, retraksi suprasternal,
pernafasan cuping hidung.
b) Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus ;membandingkan
getaran dinding torak antara kanan dan kiri, dengan cara
menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada
punggung klien dank lien diminta mengucapkan kata
tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan
bandingkan getarannya, normalnya getaran antara kanan
da kiri teraba sama.
c) Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta
klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya,
normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah
sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan
jaringan paru atau prnimbunan cairan dalam dinding
torak (pnemotorak )
d) Auskultasi
- Suara nafas :
Vesikuler : terdengar di seluruh lapang paru
dengan intensitas suara rendah ,lembut dan
bersih.
Bronchial : di atas manubrium sterni, suara
tinggi, keras dan bersih Bronkovesikuler :
Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas
sedang dan bersih
Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas
sangat tinggi , keras dan bersih.
- Suara tambahan
Rales : Suara yang terdengar akibat exudat
lengket saat inspirasi
Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada
bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase
inspirasi dan ekspirasi, hilang bila klien batuk
Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat inspirasi
akibat penyempitan bronkus
Pleural tricion rab : terdengar kasar seperti
gosokan amplas akibat peradangan pleura
terdengar sepanjang pernafasan lebih jelas pada
antero lateral bawah dinding torak
Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat
pukulan ventrikel kiri pada dinding torak, normalnya
pada ICS V Mid clavikula kiriselebar 1 Cm, sulit
ditemukan pada klien yang gemuk.
b) Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi
tidak ada :
- ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal
pada sebelah kiri )
- ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau
ventrikel kanan )
- ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
c) Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan
bentuk jantung secara kasar, batas-batas jantung normal
adalah :
- Batas atas : ICS II Mid sternalis
- Batas bawah : ICS V
- Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
- Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d) Auskultasi
- Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I
Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid Clavicula /
Apeks BJ I bicuspidalis terdengar LUB lebih keras
akibat penutupan katub mitral da tricuspidalis.
- Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ
II Aorta, dan ICS II atai III linea sternalis kiri BJ II
aorta , terdengar DUB akibat penutupankatup aorta
dan pulmonal.
- Dengarkan BJ III ( kalau ada ) terdengar di daerah
mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-DUB-EE,
BJ III terdengar normal pada anak-anak,dewasa
muda dan orang hamil. Bila ada BJ III pada orang
dewasa yang disertai dengan oedema/dipsneu berarti
abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis
disebut Gallop Rhythm, yang terjadi akibat getaran
karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium
kiri dari ruang sempit ke ruang yang lebih lebar.
- Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan
pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran
jantung atau pembuluh darah karena arus turbulensi
darah.
- Derajat Murmur :
- 1 : Hampir tidak terdengar
- 2 : Terdengar lemah
- 3 : Agak keras
- 4 : Keras
- 5 : Sangat keras
- 6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih
terdengar
8. Abdomen
a) Inspeksi
- Bemtuk abdomen : Membusung, atau datar
- Massa / Benjolan : pada derah apa dan bagaimana
bentuknya
- Kesimetrisan bentuk abdomen
b) Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat
frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 – 35 kali
per menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras
disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien
gastroenteritis, dan bila sangat lambat (meteorismus)
pada klien ileus paralitik.
c) Palpasi
Menenyakan pada klien bagian mana yang mengalami
nyeri.
9. Ekstremitas/musculoskeletal
Kekuatan otot
10. Kulit/integument
Apakah ada lesi atau tidak, warna kulit, tekstur kulit,
kelembapan
11. Genetalia
Kebersihan, benjolan, lesi
f. Pemeriksaan Penunjang
1) X-ray menentukan lokasi atau luasnya fraktur
peradangan.
- klien memiliki ↓
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) - Tampak meringis
- Bersikap protektif (mis.
waspada, posisi menghindari
nyeri)
- Gelisah
- Frekuensi nadi meningkat
- Sulit tidur
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) - Tekanan darah meningkat
- pola napas berubah
- nafsu makan berubah
- proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
- Diaforesis
Subjektif Objektif
Mengeluh sulit menggerakkan - Kekuatan otot menurun
ekstremitas - Rentang gerak (ROM)
menurun
Subjektif Objektif
- Nyeri saat bergerak - Sendi kaku
- Enggan melakukan - Gerakan tidak terkoordinasi
pergerakan - Gerakan terbatas
- Merasa cemas saat - Fisik lemah
bergerak
Subjektif Objektif
- - Kerusakan jaringan dan/kulit
Subjektif Objektif
- - Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
- hematoma
Subjektif Objektif
- - Pengisian kapiler >3 detik.
- Nadi perifer menurun atau
tidak teraba.
- Akral teraba dingin.
- Warga kulit pucat.
- Turgor kulit menurun.
Subjektif Objektif
- Parastesia. - Edema.
- Nyeri ekstremitas - Penyembuhan luka lambat.
(klaudikasi intermiten). - Indeks ankle-brachial <
0,90.
- Bruit femoral.
h. Kondisi Klinis Terkait.
- Tromboflebitis.
- Diabetes melitus.
- Anemia.
- Gagal Jantung kongenital.
- Kelainan jantung kongenital/
- Thrombosis arteri.
- Varises.
- Trombosis vena dalam.
- Sindrom kompartemen
6. Rencana Tindakan Keperawatan
Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Integritas Kulit
Observasi:
3x24 jam diharapkan integritas kulit
Identifikasi penyebab gangguan
dan jaringan meningkat. Dengan integritas kulit
Kriteria hasil : Terapeutik:
Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
- Elastisitas meningkat baring
- Hidrasi meningkat Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak pada
- Kerusakan lapisan kulit kulit kering
Hindari produk berbahan dasar
menurun
alkohol pada kulit
- Perdarahan menurun Edukasi
Anjurkan menggunakan
- Nyeri menurun pelembab
Anjurkan minum air yang cukup
- Hematoma menurun Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Anjurkan menghindari terpapar
suhu ekstrem
Anjurkan mandi dan
menggunkan sabun secukupnya
Perawatan Luka
Observasi:
Monitor karakteristik luka
Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik:
Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
Bersihkan dengan cairan NaCl
atau pembersih nontoksik
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke
kulit/lesi, jika perlu
Pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
Kolaborasi
Kolaborasi prosedur
debridement
Gangguan Ferifer Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Sirkulasi
3x24 jam diharapkan perfusi perifer Observasi:
Periksa sirkulasi perifer
meningkat. Dengan Kriteria hasil: Identifikasi faktor risiko gangguan
- Warna kulit pucat menurun sirkulasi
Monitor panas, kemerahan, nyeri,
- Edema perifer menurun atau bengkak pada ekstremitas
- Kelemahan otot membaik Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau
- Pengisian kapiler membaik pengambilan darah di area
- Akral membaik keterbatasan perfusi
Hindari pengukuran tekanan darah
- Turgor kulit membaik
pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan
pemasangan torniquet pada area
yang cedera
Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan hidrasi
Edukasi
Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan berolahraga rutin
Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolestrol, jika perlu
Anjurkan untuk melakukan
perawatan kulit yang tepat
Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan
7. Daftar Pustaka
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Jakarta : PPN