LEMBAR KUESIONER

Hubungan Dukungan Keluarga dengan Keputusan Memberikan ASI

Eksklusif pada Bayi Usia 0-6 Bulan di Ruang Mawar RSUD. TARAKAN

1.   Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban yang anda pilih! 

2.   Pada pengisian nama, responden cukup memberikan inisial saja 

A.   DATA UMUM
Petunjuk Pengisian
a.   No. : .......................................................................................

 b.   Nama ibu : .................................................

 Nama suami : .................................................

c.  Umur ibu : .................................................

Umur suami : .................................................

d.  Pendidikan terakhir ibu : .................................................

Pendidikan terakhir suami : .................................................

e.  Pekerjaan ibu : .................................................

Pekerjaan suami : .................................................

f.  Umur bayi : .................................................

g.  Jumlah anak : .................................................

h.  Alamat : .................................................

 B.   DATA KHUSUS

I.   Dukungan Keluarga

a.   Dukungan Informasional

Jawaban
 No. Pertanyaan
YaTidak
Apakah keluarga memberi tahu pada ibu
bahwa bayi usia 0-6 bulan hanya diberikan ASI saja tanpa boleh makanan lain seperti
pisang, susu botol, atau nasi lembek?
Apakah keluarga juga mencari informasi dari luar (seperti buku, majalah, iklan, dan lain- lain) tentang cara pemberian ASI eksklusif kepa
Apakah keluarga ikut mendampingi ibu konsultasi ke petugas kesehatan untuk

memperoleh informasi tentang ASI

eksklusif?

 b.  Dukungan Penghargaan

Jawaban
 No. Pertanyaan
Ya Tidak
4. Apakah keluarga menemani ibu menyusui
 bayi pada waktu luang?
5. Apakah keluarga menanyakan kepada ibu masalah apa
yang dihadapi selama masa
menyusui?

6. Apakah selama memberikan ASI eksklusif

 pkaedlua rgbaa?yi, ibu mendapatpujiandari KEL

c.  Dukungan Instrumental

Jawaban
 No. Pertanyaan
Ya Tidak
7. Apakah keluarga menyediakan makanan
 bergizi bagi ibu selama memberi ASI?
8. Apakah keluarga membantu ibu melakukan
tugas-tugas rumah tangga (memasak,
mencuci pakaian) selama masa menyusui?
9. Apakah keluarga membantu ibu dalam
merawat bayi selama masa menyusui (0-6

 bulan)?
 d.  Dukungan Emosional

Jawaban
 No. Pertanyaan
YaTidak
10.Apakah keluarga mendengarkan keluhan-
keluhan yang ibu sampaikan selama memberi
ASI eksklusif? 11.
Apakah keluarga meyakinkan ibu bahwa ibu dapat memberikan ASI eksklusif kepada bayi sampai bayi berusia 6 bulan?
Apakah keluarga menyarankan pada ibu agar tidak takut menyusui bayi karena perubahan fisik atau tubuh ibu?

12.

II.   PENGAMBILAN KEPUTUSAN

a.   Pengenalan Kebutuhan

 No. Pertanyaan Jawaban YaTidak

13.Menurutibu,apakahbayiperluuntuk
diberikan ASI secara eksklusif (diberi ASI sejak lahir hingga bayi usia 0-6 bulan tanpa
makanan atau minuman tambahan lain)? 

 b.  Pencarian Informasi

Jawaban
 No. Pertanyaan
YaTidak
14.Apakahibumencariinformasitentang

 pkemsebheartaiann?   ASI eksklusif kepada tenaga 15.Apakahibumencariinformasitentang

 pemberian ASI eksklusif kepada anggota
keluarga?
Apakahibumencariinformasitentang
 pemberian ASI eksklusif kepada tetangga atau orang lain?
Apakahibumencariinformasitentang keuntungandankerugianmelakukan
 pemberian ASI eksklusif?
 c.   Pengevaluasian Alternatif

Jawaban
 No. Pertanyaan
YaTidak
Apakahibumempertimbangkanuntuk
melakukan pemberian ASI eksklusif pada
 bayi?
Apakahibumempertimbangkanbiaya
sebelum melakukan pemberian ASI
eksklusif?

d.   Menentukan Pembelian

Jawaban
 No. Pertanyaan
YaTidak
20.Apakah ibu memberikan ASI secara eksklusif
 pada bayi? 

e.   Perilaku Setelah Pembelian

Jawaban
 No. Pertanyaan
YaTidak
SetelahibumemberikanASIeksklusif,
apakahibumerasakanmanfaatdengan keputusan ibu memberikan ASI eksklusif? 
Apakah ibu menyarankan kepada orang lain untuk melakukan pemberian ASI eksklusif?