SURVEI POTENSI PANGAN LOKAL DAN PENGEMBANGAN

PRODUK PANGAN DALAM PENANGANAN MASALAH STUNTING

10 DESA DI WILAYAH PT ANTAM PROVINSI MALUKU UTARA

Kode Sampel:

RAHASIA Jaga Kerahasiaan Semua Data dan Informasi dari Responden yang dikumpulkan

A. DATA KESEHATAN PUSKESMAS

Nama Puskesmas :
Luas Wilayah :
Batas Wilayah B: T:

U: S:

Jumlah Desa :
Jumlah Peduduk :
Nama Kepala Puskesmas /Hp :
Besar Dana Puskesmas Untuk :
Program Gizi
Jumlah Posyandu: 1. Dokter :
2. Bidan :
3. Perawat :
4. Gizi :
5. Kesmas :
6. Sanitarian :
7. Tek.Lab :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Geltoli
1. Berat badan sangat kurang

2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek (severely

stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

B. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Buli
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek (severely

stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

C. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Sailal
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek (severely

stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

D. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Gamesan
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1.Sangat pendek (severely

stunted)
2.Pendek (stunted)

3.Normal

4.Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

E. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Baburino
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek (severely

stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

F. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Gamesan
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek (severely

stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

G. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Buli Karya
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek (severely

stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

H. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Buli Asal
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek (severely

stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

I. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Teluk Buli
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan lebih

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek (severely

stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

J. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :
 DATA BALITA 0-6 BULAN DAN IBU HAMIL

NAMA DESA STATUS GIZI

BB/U JUMALAH KET
Desa Wayafli
1. Berat badan sangat
kurang
2. Berat badan kurang

3. Berat badan normal

4. Risiko Berat badan

lebih
N

TB/U JUMALAH KET

1. Sangat pendek
(severely stunted)
2. Pendek (stunted)

3. Normal

4. Tinggi

BB/TB JUMALAH KET

1. Gizi kurang (wasted)

2. Gizi baik (normal)

3. Gizi lebih (overweight)

4. Gizi lebih (overweight)

5. Obesitas (obese)

IBU HAMIL

1. KEK :
:
2. TIDAK KEK

K. Tenaga Fasilitator
Nama Petugas :
Tanggal Wawancara :