NAMA BALITA :

TANGGAL LAHIR (UMUR) :

NAMA IBU/AYAH :
TB :
BB :

4 Kelompok Kemungkinan
NO.
Penyebab Stunting
1 AKSES PELAYANAN
2 ISI PIRINGKU
AKSES AIR BERSIH/
3
JAMBAN
INDIKATOR YANG MASUK KATEGORI YA TIDAK
a.
RIWAYAT HAMIL :
1 Bumil jarang periksa ( < dari 4 x periksanya)
2 Bumil yang sakit - sakitan / ada riwayat Penyakit Penyerta
3 Bumil dengan
Bumil yang Resiko
tidak Tinggi
pernah/ ( dg hipertensi,
kurang KEK,konsumsi
dari 90 tablet Anemia, Riwayat
Fe selama hamil
Persalinan lalu yang jelek) dg Faktor Resiko : Anak lebih dari 4, Jarak
4 kehamilan < dari 2 tahun, Usia lebih dari 35 tahun atau Usia < dari 20
tahun.
b.
RIWAYAT PERSALINAN :
1
Persalinan dengan Tindakan ( SC, Vaccum, Drip)
2 Persalinan dengan Paraji, dan dengan kesulitan
c. RIWAYAT BAYI BARU LAHIR :
1 Bayi Asfiksia / tidak langsung menangis segera setelah lahir
2 BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)
3 Penyakit Penyerta, Kelainan Konginetal,
4
Penyakit infeksi : Pneumonia, Diare dll
5
Tidak berhasil IMD dan gagal ASI Eksklusif ,
d.
RIWAYAT KESEHATAN BAYI :
1 Sering sakit - sakitan, ada penyakit penyerta
2 Imunisasi tidak beres/ jarang diimunisassi
3 Tidak mendapatkan ASI
4 Tidak pernah kePosyandu/ jarang kePosyandu
a. Sosial Ekonomi keluarga / Penghasilan kelg.rendah
b. Jumlah dan Kombinasi makanan bergizi sesuai menu isi piringku
c.
Daya beli rendah/ tidak pernah diberikan makanan bergizi
d.
Jarang makan dg gizi seimbang
a.
Kesulitan mendapatkan sarana air bersih yg mencukupi
b. Tidak tersedia Jamban Sehat
c. PHBS Tatanan RT kurang baik (Kebersihan lingkungan, Pengelolaan sampah
RT tidak baik,kebiasaan merokok dalam rumah
d.
Pencemaran Lingkungan, Pencemaran Limbah
a. Masalah dalam pemberian
Adanya masalah perawatanMakanan
bayi baruTambahan
lahir pendamping ASI
( Diberikan makanan tidak sesuai petunjuk, <6 bulan sudah dibiasakan
b. diberi makanan tambahan, Pemberian makan tidak sesuai ), Atau anak
susah makan sejak kecil.

4 POLA ASUH
 c.
Anak diasuh oleh orang lain ( selain orangtuanya)
Anak jarang atau tidak pernah diajak bicara, anak dibiarkan bermain
d. sendiri sejak kecil, atau anak ditelantarkan dg alasan apapun ( orangtua
4 POLA ASUH sibuk cari nafkah, dan lain sebagainya)
e. Anak tidak pernah diajak gaul, dikurung dirumah, orangtua tidak pernah
keposyandu dan atau orangtua tidak pernah kepelayanan kesehatan.
f. Orangtua tidak paham cara stimulasi pertumbuhan anak, orangtua tidak
mau tahu cara perawatan anak

g.
Jauh kepelayanan / tidak ada pos Bina Keluarga Balita(Kelas Ibu Balita)
 DATA FAKTOR DETERMINAN PENYEBAB STUNTING
DESA / KELURAHAN : SUKARAME
UPT PUSKESMAS :LELES
KECAMATAN :LELES
POSYANDU :DAHLIA I
FAKTOR DETERMINAN EPPGBM TAMBAH
NO. NAMA TGL LAHIR ALAMAT JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN RIW.KEHAMILA PENYAKIT EKONOMI
N PENYERTA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 DERIS 2018-06-22 KP SEGLENG V V V V V V V V V
2 ABHITAMA 2018-03-23 KP SEGLENG V V V V V V V
3 DEVA 2018-06-14 KP CIPERANG V V V V V V V V V
4 QANITA 2017-11-28 KP CIPERANG V V V V V V V V V
5 IRA NUR 2019-02-28 KP CIPERANG V V V V V V V V
6 SYAKILA 2019-04-23 KP. SEGLENG V V V V V V V V V
7 ZOYA 2018-08-22 KP. SEGLENG V V V V V V V V
8 RAYSA 2018-12-27 KP. SUGLUNG V V V V V V V V V
9 M. RAMDAN 2019-08-25 KP. CIPERANG V V V V V V V V V
10 TAZKA 2020-01-29 KP. CIPERANG V V V V V V V V V
11 M.ARSYA 2018-12-28 kp segleng V V V V V V V V
12 M.RAFIF 2020-06-22 kp segleng V V V V V V V V V
13 REYMON 2020-06-22 kp ciperang V V V V V V V V
14 RAISYA 2020-10-05 KP. SEGLENG V V V V V V V V V
15 FATMAWATI D 2021-01-22 KP. SEGLENG V V V V V V V V V
16 DIRGANTARA 2021-01-28 KP. SEGLENG V V V V V V V V V
17 DAVIT 2018-01-24 KP. SEGLENG V V V V V V V V V
18 ZIHAD 2019-12-06 KP. CIPERANG V V V V V V V V V
19 SAMMY 2021-02-26 KP. CIPERANG V V V V V V V V
 TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
EKONOMI PENDDKAN LINGKUNGAN POLA ASUH
(Kumuh)
TDK sd/smp sma YA TDK YA TDK
V V V
V V V V
V V V
V V V
V V V V
V V V
V V V V
V V V
V V V
V V V
V V V V
V V V
V V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V V
 DATA FAKTOR DETERMINAN PENYEBAB STUNTING
DESA / KELURAHAN : SUKARAME
UPT PUSKESMAS :LELES
KECAMATAN :LELES
POSYANDU :DAHLIA II
FAKTOR DETERMINAN EPPGBM TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
RIW.KEHAMILA PENYAKIT LINGKUNGAN
NO. NAMA TGL LAHIR ALAMAT JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN EKONOMI PENDDKAN POLA ASUH
N PENYERTA (Kumuh)
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK sd/smp sma YA TDK YA TDK
1 ALIFIYA 2018-04-02 KP TALUN HILIR V V V V V V V V V V V
2 HABIB 2019-05-04 KP TALUN TONGGOH V V V V V V V V V V V
3 FAUZAN 2019-06-01 KP TALUN HILIR V V V V V V V V V V V
4 ARUMI 2017-07-24 KP. TALUN TONGGOH V V V V V V V V V V V
5 SITI HANA 2017-11-18 KP. BABAKAN CIPERANG V V V V V V V V V V V
6 BILQIS K 2019-09-05 kp talun tonggoh V V V V V V V V V V V
7 ADITIA.N 2020-03-14 KP BABAKAN CIPERANG V V V V V V V V V V V
8 SUCI.N 2020-05-11 KP TALUN HILIR V V V V V V V V V V V
9 NADILA 2020-06-23 KP BABAKAN CIPERANG V V V V V V V V V V V
10 RAISA.N 2020-07-30 KP BABAKAN CIPERANG V V V V V V V V V V V
11 AZQIA. S 2020-08-15 KP. BABAKAN CIPERANG V V V V V V V V V V V
12 RANDHI 2020-12-30 KP. TALUN TONGGOH V V V V V V V V V V V
13 BELA. P 2021-02-07 KP. BABAKAN CIPERANG V V V V V V V V V V V
14 NARA A 2020-10-01 talun tengah V V V V V V V V V V V
 DATA FAKTOR DETERMINAN PENYEBAB STUNTING
DESA / KELURAHAN : SUKARAME
UPT PUSKESMAS :LELES
KECAMATAN :LELES
POSYANDU :DAHLIA III
FAKTOR DETERMINAN EPPGBM
RIW.KEHAMILA PENYAKIT
NO. NAMA TGL LAHIR ALAMAT JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN
N PENYERTA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 FAJAR 2018-07-02 KP SUKARAME V V V V V V V V
2 MANDA 2018-05-19 KP SUKARAME V V V V V V V V
3 ADIBA 2018-03-13 KP SUKARAME V V V V V V V V
4 AZURA 2018-02-02 KP SUKARAME V V V V V V V V
5 HAPIZ 2019-01-17 KP SUKARAME V V V V V V V V
6 RIFKI 2019-05-03 KP SUKARAME V V V V V V V V
7 SHAFFA 2019-12-14 KP. SUKARAME V V V V V V V V
8 SHAQUEENA 2020-01-02 KP. SUKARAME V V V V V V V V
9 KIRANA 2020-02-29 kp sukarame V V V V V V V V
10 KIRANI 2020-02-29 kp suka rame V V V V V V V V
11 REHAN 2020-03-01 kp sukarame V V V V V V V V
12 RAFA K 2020-05-03 kp sukarame V V V V V V V V
13 FIRYAL 2019-12-18 kp sukarame V V V V V V V V
14 ADINDA 2020-08-12 KP. SUKARAME V V V V V V V V
15 RANIA 2021-03-11 KP SUKARAME V V V V V V V V
16 AYUDISHA 2021-12-16 SUKARAME V V V V V V V
 TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
LINGKUNGAN
EKONOMI PENDDKAN POLA ASUH
(Kumuh)
YA TDK sd/smp sma YA TDK YA TDK
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
 DATA FAKTOR DETERMINAN PENYEBAB STUNTING
DESA / KELURAHAN : SUKARAME
UPT PUSKESMAS :LELES
KECAMATAN :LELES
POSYANDU :DAHLIA IV
FAKTOR DETERMINAN EPPGBM TAMBAH
NO. NAMA TGL LAHIR ALAMAT JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN RIW.KEHAMILA PENYAKIT EKONOMI
N PENYERTA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 IHSAN 2019-03-25 KP LEGOK v v v v v v v v v
2 BUNGA 2019-10-02 KP LEGOK v v v v v v v v v
3 MIRZA 2019-09-28 KP LEGOK v v v v v v v v v
4 RIRIN 2020-04-11 kp legok v v v v v v v v v
5 KIRANI 2019-12-09 kp legok v v v v v v v v v
6 M. ARKA 2020-11-08 KP. LEGOK v v v v v v v v
7 ZARA 2022-04-20 kp legok v v v v v v v v v
8 ABIZAR 2019-05-26 KP. LEGOK v v v v v v v v v
9 IRSYA 2020-09-04 KP. LEGOK v v v v v v v v v
10 ADIBA 2021-09-09 KP. LEGOK v v v v v v v v v
11 SALWA 2021-12-28 KP. LEGOK v v v v v v v v v
12 M ARIS 2018-09-25 KP LEGOK v v v v v v v v v
13 v v v
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
EKONOMI PENDDKAN LINGKUNGAN POLA ASUH
(Kumuh)
TDK sd/smp sma YA TDK YA TDK
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
v v v
 DATA FAKTOR DETERMINAN PENYEBAB STUNTING
DESA / KELURAHAN : SUKARAME
UPT PUSKESMAS :LELES
KECAMATAN :LELES
POSYANDU :DAHLIA V
FAKTOR DETERMINAN EPPGBM
RIW.KEHAMILA PENYAKIT
NO. NAMA TGL LAHIR ALAMAT JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN
N PENYERTA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 HILYA 2019-03-20 KARANG TENGAH v v v v v v v v
2 NURIA 2019-05-04 KARANG TENGAH v v v v v v v v
3 PRILI 2019-05-15 KARANG TENGAH v v v v v v v v
4 INTAN 2018-10-07 KP. KEUSIK v v v v v v v v
5 AL-FARUK 2019-03-30 KP. KEUSIK v v v v v v v v
6 NAIRA 2018-01-29 KP. KARANG TENGAH v v v v v v v v
7 HASBI 2020-02-23 kp karang tengah v v v v v v v v
8 BILKIS 2020-03-26 kp karang tengah v v v v v v v v
9 EZHAR 2021-01-02 KP. KERANG TENGAH v v v v v v v v
10 ASILA 2020-10-18 KP. KARANG TENGAH v v v v v v v v
11 ADZRIEL 2020-10-26 KP. KEUSIK v v v v v v v v
12 KEENAN 2020-02-10 KP. KEUSIK v v v v v v v v
13 BALQIS 2020-12-29 KP. KEUSIK v v v v v v v v
14 NAZRUL 2020-08-08 KP KEUSIK v v v v v v v v
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
LINGKUNGAN
EKONOMI PENDDKAN POLA ASUH
(Kumuh)
YA TDK sd/smp sma YA TDK YA TDK
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
 DATA FAKTOR DETERMINAN PENYEBAB STUNTING
DESA / KELURAHAN : SUKARAME
UPT PUSKESMAS :LELES
KECAMATAN :LELES
POSYANDU :DAHLIA VI
FAKTOR DETERMINAN EPPGBM TAMB
RIW.KEHAMILA PENYAKIT
NO. NAMA TGL LAHIR ALAMAT JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN EKONOMI
N PENYERTA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
1 MENTARI 2018-07-18 KP. CANEANG v v v v v v V v
2 AXSA 2019-03-25 KP. CANEANG v v v v v v V v
3 NIZAM 2019-02-11 KP. CANEANG v v v v v v V v
4 M. ACEP 2019-06-19 KP. CANEANG v v v v v v V v v
5 JUWITA 2019-07-22 KP. CANEANG v v v v v v V v
6 LUKMAN 2019-09-26 KP. CANEANG v v v v v v V v v
7 NUSAIBAH 2020-10-02 KP. CANEANG v v v v v v V v v
8 SIDIQ 2021-02-07 KP CANEANG v v v v v v V v
 TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
LINGKUNGAN
EKONOMI PENDDKAN POLA ASUH
(Kumuh)
TDK sd/smp sma YA TDK YA TDK
v v v v
v v v v
v v v v
v v v
v v v v
v v v
v v v
v v v v
 DATA FAKTOR DETERMINAN PENYEBAB STUNTING
DESA / KELURAHAN : SUKARAME
UPT PUSKESMAS :LELES
KECAMATAN :LELES
POSYANDU :DAHLIA VII
FAKTOR DETERMINAN EPPGBM
NO. NAMA TGL LAHIR ALAMAT RIW.KEHAMILA PENYAKIT
JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN
N PENYERTA
1 RIJKI 2019-05-22 KP. BOJONG GEDE YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
2 AKMAL 2018-03-24 KP. BOJONG GEDE V V V V V V V V
3 AISYAH 2018-10-19 KP. BOJONG GEDE V V V V V V V V
4 PAIZ 2019-09-19 KP. BOJONG GEDE V V V V V V V V
5 FAEYZA 2021-12-23 BOJONG GEDE V V V V V V V V
6 KALIA 2020-08-23 KP. BOJONG GEDE V V V V V V V V
7 ALYA 2021-02-25 KP. BOJONG GEDE V V V V V V V V
 TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
LINGKUNGAN
EKONOMI PENDDKAN POLA ASUH
(Kumuh)
YA TDK sd/smp sma YA TDK YA TDK
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
V V V V
 DATA FAKTOR DETERMINAN PENYEBAB STUNTING
DESA / KELURAHAN : SUKARAME
UPT PUSKESMAS :LELES
KECAMATAN :LELES
POSYANDU :DAHLIA VIII
FAKTOR DETERMINAN EPPGBM
RIW.KEHAMILA PENYAKIT
NO. NAMA TGL LAHIR ALAMAT JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN
N PENYERTA
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 IKBAL 2018-02-16 KP. RANCAHAYAM v v v v v v v v
2 KEYSA 2019-11-25 KP. RANCAHAYAM v v v v v v v v
3 AIZAM 2020-02-25 KP RANCAHAYAM v v v v v v v v
4 WIDIA 2020-03-07 rancahayam v v v v v v v v
 TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
LINGKUNGAN
EKONOMI PENDDKAN POLA ASUH
(Kumuh)
YA TDK sd/smp sma YA TDK YA TDK
v v v v
v v v v
v v v v
v v v v
 REKAPAN HASIL PENYEBAB STUNTING PER PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN JUNI 2022 :
JUMLAH
BALITA JUMLAH FAKTOR DETERMINAN EPPGBM
NO. NAMA DESA/ KELURAHAN
STUNTING RIW.KEHAMIL
JKN- BPJS AIR BERSIH JAMBAN IMUNISASI MEROKOK KECACINGAN
AN

1 YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas……………….

…………………………………………………………
RMINAN EPPGBM TAMBAHAN FAKTOR DETERMINAN
PENYAKIT LINGKUNGAN
EKONOMI PENDDKAN POLA ASUH
PENYERTA (Kumuh)

YA TDK YA TDK SD/SMP SMA/SARJANA YA TDK YA TDK

Garut,………………………………………
Penanggung jawab Program Puskesmas

…………………………………………………………………………………..