KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SURYA MEDIKA LABEL PASIEN

Nama Pasien :
Jl. Soekarno-Hatta No.18 Ketapang, Kendal. Kode Pos : 51319
Telp. (0294) 368 6652, email : bpkendal@gmail.com Tgl. Lahir :
No. RM :

PENGKAJIAN KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA

Metode*** Pemberi*** Penerima*** Verifikasi***
1. Lisan/diskusi 1. Dokter 1. Pasien 1. Memahami
2. Demonstrasi 2. Perawat 2. Keluarga 2. Tidak Memahami
3. Tulisan 3. Apoteker 3. …………..
4. Audio/Video 4. Fisioterapi
5. Lainnya :
………………
Pendidikan Pasien / Keluarga ** : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMA/D3/S1/S2
Kesediaan menerima edukasi ** : Ya/Tidak

EDUKASI TERINTEGRASI
Intruksi : * Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai **Coret yang tidak sesuai ***Tulis
angka yang sesuai
Pemberi (***)

Tanda Tangan &

Verifikasi
Penerima

Metode
(***)
(***)

(***)
Tgl/Wkt Materi/Kebutuhan Edukasi Nama Lengkap

Pemberi Penerima
Hak dan kewajiban pasien
keluarga
Persetujuan Umum (General
Consent)
Tata tertib klinik

Cuci tangan

Penjelasan diagnosis
penyakit, terapi, komplikasi,
prognosa & risiko tindakan
Penggunaan obat, meliputi :
cara, dosis, waktu
pemeberian, efek samping
obat & pencegahan interaksi
obat
Penggunaan peralatan
medis yang aman
Tindakan fisioterapi
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN SURYA MEDIKA LABEL PASIEN
Nama Pasien :
Jl. Soekarno-Hatta No.18 Ketapang, Kendal. Kode Pos : 51319
Telp. (0294) 368 6652, email : bpkendal@gmail.com
Tgl. Lahir :
No. RM :

Manajemen nyeri

Pencegahan dan
pengendalian infeksi
Asuhan lanjutan dirumah

Edukasi :

Edukasi :

Edukasi :