Disetujui oleh
Tanggal Terbit
Direktur Klinik Utama Optimum
SPO
31 Agustus 2023
dr. Fauzia Sandra
1. Identitas Pasien
Nama :
Tangal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat :
Jenis Pasien : BPJS SWASTA ASURANSI Lain-Lain
2. Yang Mengajukan Komplain (isi bila yang menyampaikan keluhan bukan pasien)
Nama :
Tangal Lahir : / / Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat :
Telepon :
………………………………………..
3. Komplain
Sebutkan secara kronologis kejadian complain yang diajukan tentang tanggal dan waktu
kejadian, tempat kejadian, kerugian yang dialami akibat kejadian dll.
Jelaskan penyelesaian yang diinginkan dan apa yang diharapkan akan dicapai dengan
complain yang diajukan.
4. Tindak lanjut
Pekanbaru, ______________________
Mengetahui Pemohon,
….…………………….. …………………………
KLINIK UTAMA OPTIMUM
Jl. Kopan No. 6 RT 04/ RW 04 Kelurahan Cinta Raja Kecamatan Sail Kota Pekanbaru
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 001/SK/DIREKTUR-KUO/VII/2023
TENTANG
IDENTIFIKASI DAN PENANGANAN KELUHAN
MEMUTUSKAN
PASIEN/KELUARGA
PETUGAS
MANAGEMENT
MASALAH MASALAH
SELESAI TIDAK
SELESAI
IDENTIFIKASI
solusi