RELIANCE HOTLINE

24/7
+
PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA
0800-1000-
RELIANCE IN-PATIENT
Reliance Building 327MONITORING DAN
RELIANCE HOTLINE
Jl. Pluit Sakti Raya No.27 AB RELIANCE HOTLINE 24/7
24/7
Jakarta Utara - 14450 +62 21 80823177
+622157930327
TOLL FREE

0800-10 Certificate No. QEC29863

KONFIRMASI PEMBEDAHAN UMUM

Peserta di bawah ini merupakan peserta dari PT. Asuransi Reliance Indonesia dimana PT. Asuransi Reliance Indonesia memberikan
penjaminan kepada peserta tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Catatan :
Informasi ini merupakan informasi awal yang dengan perjalanan penyakit atau pemeriksaan dapat berubah, maka PT Asuransi
Reliance Indonesia berhak meminta informasi terbaru atas perjalanan penyakit dan atau pemeriksaan terhadap peserta.
Informasi ini bukan merupakan resume medis. Mohon Resume Medis Rumah Sakit tetap dilampirkan pada saat mengirimkan tagihan.

INFORMASI PELAYANAN
Nama Provider Dokter yang mengirim Nama Staf Pendaftaran

No Tlp & Ext No Fax Tanggal Masuk/Jam Kelas kamar

Dokter yang merawat Nomor kamar Coverage/Plan

INFORMASI PASIEN
Nama Peserta Nomor Peserta No.Tlp Peserta

Nama Perusahaan Nama Karyawan Tanggal Lahir Jenis kelamin

INFORMASI MEDIS PEMBEDAHAN UMUM

Anamnesa & Riwayat Penyakit terdahulu

Diagnosa Etiologi

Apakah diagnosa saat ini berhubungan dengan : □ Akibat kecelakaan (KLL)

□ Kongenital □ Herediter □ Kosmetik □ Trauma □ Infertilitas □ Pengaruh minuman keras/zat psikotropika
□ Lainnya.............................................................................................. □ Perkelahian aktif/usaha melukai diri sendiri/tindakan kriminal
* Untuk Trauma/KLL wajib melampirkan kronologis kejadian*
□ Olahraga beresiko tinggi/kejuaraan
Tanggal operasi:…………………………………………………………………….... Jenis Anestesi □ General □ Lokal □ Spinal □Epidural
Nama operasi:…………………………………………………………………………. Permintaan Operasi □ ODC □ Elektif □ Cito, jika Cito
indikasinya:.................................................................................
Jenis tindakan:…………………………………………………………………………
………………………………………………............................................
Untuk Benjolan (TUMOR) Selain operasi saat ini, adakah jenis operasi lainnya yang sama/
dapat dilakukan □ Ya □ Tidak, jika Ya sebutkan jenis operasinya:

..............................................................................................
Dilakukan PA / Kultur □ Ya □ Tidak
Regio :……………………..Ukuran/Diameter:………………Jumlah…………….
*Penjaminan berdasarkan hasil PA / kultur*

Apakah dapat dilakukan Rawat Jalan □ Ya □ Tidak, Jika Tidak Jelaskan:

Saya, Dokter yang merawat menyatakan bahwa Petugas EMG/MC/VK Cap Rumah Sakit Diisi oleh PT.Asuransi Reliance Indonesia
informasi yang disampaikan adalah lengkap & benar Admission
No Ref:
User:
Tanggal:
Waktu:
Dr.
TTD & nama jelas TTD & nama jelas

FM.HLR.02.15-01 01 November 2017

Mohon formulir diisi dan di fax kembali ke +62 21 29222928 atau email ke rim@reliance-insurance.com