DAFTAR TILIK SOP INFORMED CONSENT TINDAKAN MEDIS

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

NO. KEGIATAN (APAKAH …?) YA TIDAK

1. Petugas menjelaskan diagnosis dan tata cara tindakan medis
2. Petugas menjelaskan tujuan tindkan medis
3. Petugas menjelaskan indikasi tindakan medis
4. Petugas menjelaskan prosedur tindakan medis
5. Petugas menjelaskan konsistensi keputusan tindakan medis
Petugas menanyakan apakah pelanggan atau kelurga pelanggan
6.
memahami penjelasan yang diberikan
7. Petugas menyampaikan perkiraan biaya bagi pelanggan umum
Petugas mempersilahkan pelanggan atau keluarga pelanggan
8. untuk menandatangani lembar persetujuan, bila pelanggan dan
keluarga pelanggan setuju untuk dilakukan tindakan medis
Petugas mempersilahkan pelanggan atau keluarga pelanggan
9. untuk menandatangani lembar penolakan, bila pelanggan dan
keluarga pelanggan menolak untuk dilakukan tindakan medis
TOTAL

total Ya
Compliance Rate (CR) = X 100 %
total Ya + Tidak

Pattallassang,
AUDITOR

(……………………………..)