Semoga Lekas Sembuh

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
JL.Raden Baroh RT.VI Tg.Laong Kec.Muara Pahu Kab.Kutai Barat 75574 DINAS KESEHATAN
No Hp: 081350265976 UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
JL.Raden Baroh RT.VI Tg.Laong Kec.Muara Pahu Kab.Kutai Barat 75574
RESEP No Hp: 081350265976

Nama Dokter : dr. Lusi Rustina Tgl Resep : RESEP

SIP : 440.007.1/23/SIP-DINKES/III/2020 Ruang/ Poli : Umum/ KIA/ MTBS/ IGD/ Gigi/ R.Inap
Nama Dokter : dr. Lusi Rustina Tgl Resep :
Nama Pasien : L/P
Alergi Obat : Tidak Ya SIP : 440.007.1/23/SIP-DINKES/III/2020 Ruang/ Poli : Umum/ KIA/ MTBS/ IGD/ Gigi/ R.Inap
Tanggal Lahir :
Nama Pasien : L/P
Berat Badan : kg Alergi Obat : Tidak Ya
Tanggal Lahir :
Kode Diagnosa : Alamat Pasien :
Berat Badan : kg
Jaminan : Umum KIS/BPJS Anak Sekolah Prog. Gratis
Kode Diagnosa : Alamat Pasien :
Jaminan : Umum KIS/BPJS Anak Sekolah Prog. Gratis
R/ Validasi Farmasi
Pengkajian Identifikasi Resep
Validasi Farmasi
Jam Datang:
Ya Tdk
Selesai:
Penelaahan Resep R/ Pengkajian Identifikasi Resep
Kejelasan penulisan resep Jam Datang: Selesai:
Identifikasi Pasien Benar Ya Tdk Penelaahan Resep
Obat Benar Kejelasan penulisan resep
Dosis Benar Identifikasi Pasien Benar
Jumlah Obat Benar Obat Benar
Waktu Pemberian Obat Benar Dosis Benar
Cara Pemberian Obat Benar Jumlah Obat Benar
Duplikasi Resep, Ada Waktu Pemberian Obat Benar
ESO yg Mungkin Terjadi, Ada Cara Pemberian Obat Benar
Interaksi Obat, Ada Duplikasi Resep, Ada
ESO yg Mungkin Terjadi, Ada
Ya Tdk Penelaahan Obat Interaksi Obat, Ada
Tepat Identitas
Tepat Obat Ya Tdk Penelaahan Obat
Tepat Dosis Tepat Identitas
Tepat Rute Tepat Obat
Tepat Waktu Tepat Dosis
Tepat Dokumentasi Tepat Rute
Tepat Waktu
Informasi Tambahan Tepat Dokumentasi

Informasi Tambahan

Menerima Obat Beserta Informasi

Menerima Obat Beserta Informasi

(Pasien/Keluarga)

Paraf Petugas (Pasien/Keluarga)

Paraf Petugas
 Semoga Lekas Sembuh Paraf Bidan/Perawat

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT Semoga Lekas Sembuh

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
JL.Raden Baroh RT.VI Tg.Laong Kec.Muara Pahu Kab.Kutai Barat 75574
No Hp: 081350265976
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUARA PAHU
Lembar Permintaan Obat JL.Raden Baroh RT.VI Tg.Laong Kec.Muara Pahu Kab.Kutai Barat 75574
No Hp: 081350265976
Bidan/Perawat : Tgl Resep :
Lembar Permintaan Obat
SIP : Ruang/ Poli : Umum/ KIA/ MTBS/ IGD/ Gigi/ R.Inap
Nama Pasien : L/P NamaPetugas : Tgl Resep :
Alergi Obat : Tidak Ya
Tanggal Lahir : SIP : Ruang/ Poli : Umum/ KIA/ MTBS/ IGD/ Gigi/ R.Inap

Berat Badan : kg Nama Pasien : L/P

Alergi Obat : Tidak Ya
Keluhan : Alamat Pasien : Tanggal Lahir :

Jaminan : Umum KIS/BPJS Anak Sekolah Prog. Gratis Berat Badan : kg

Keluhan : Alamat Pasien :
Dalam rangka pemberian pelayanan kebidanan/keperawatan mohon kepada petugas Validasi Farmasi Jaminan : Umum KIS/BPJS Anak Sekolah Validasi Farmasi

farmasi dapat memberikan obat-obatan sebagai berikut: Pengkajian Identifikasi Resep
Jam Datang: Selesai:
Nama Obat Dosis Sediaan Jumlah Aturan Pakai Ya Tdk Penelaahan Resep
Kejelasan penulisan resep
Identifikasi Pasien Benar
Obat Benar
Dosis Benar
Jumlah Obat Benar
Waktu Pemberian Obat Benar
Cara Pemberian Obat Benar
Duplikasi Resep, Ada
ESO yg Mungkin Terjadi, Ada
Interaksi Obat, Ada
Pengkajian Identifikasi Resep
Prog. Gratis Jam Datang: Selesai:
Ya Tdk Penelaahan Resep
Dalam rangka pemberian pelayanan kebidanan/keperawatan mohon kepada Kejelasan penulisan resep
Identifikasi Pasien Benar
Obat Benar
petugas farmasi dapat memberikan obat-obatan sebagai berikut: Dosis Benar
Jumlah Obat Benar
Nama Obat Dosis Sediaa Jumla Aturan Pakai Waktu Pemberian Obat Benar
Cara Pemberian Obat Benar
n h Duplikasi Resep, Ada
ESO yg Mungkin Terjadi, Ada
Interaksi Obat, Ada

Ya Tdk Penelaahan Obat Ya Tdk Penelaahan Obat

Tepat Identitas Tepat Identitas
Tepat Obat Tepat Obat
Tepat Dosis Tepat Dosis
Tepat Rute Tepat Rute
Tepat Waktu Tepat Waktu
Tepat Dokumentasi Tepat Dokumentasi

Informasi Tambahan Informasi Tambahan

Menerima Obat Beserta Informasi Menerima Obat Beserta Informasi

(Pasien/Keluarga) (Pasien/Keluarga)

Paraf Petugas Paraf Petugas

Paraf Bidan/Perawat

Semoga Lekas Sembuh