Format BPJS

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI
PENCATATAN DAN PELAPORAN BUKTI PELAYANAN RAWAT JALAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Nama Faskes Tk I : Puskesmas Tlogosari / UGD
Bulan Pelayanan : Agustus 2015
Pelayanan
No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Diagnosa Tanda Tangan
P RB Tind Lab KIA KB G R
JUMLAH
P = Pemeriksaan Lab = Laboratorium G = Gigi Dokter Faskes Tk I
RB = Rujuk balik KIA = Kesh. Ibu&anak R = Rujukan
Tind = Tindakan KB = keluarga Berencana
dr. Diana Masfufah

NIP. 19820404 200902 2 009
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
KANTOR CABANG BANYUWANGI KANTOR CABANG BANYUWANGI
RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN
SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN
No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 9 1 5 Y 0 0 0 0 5 7 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 9 1 5 Y 0 0 0 0 5 7

Kode Faskes bln tahun No Urut Kode Faskes bln tahun No Urut
Nama Faskes : Puskesmas Tlogosari Kode : 13321001 Nama Faskes : Puskesmas Tlogosari Kode : 13321001
Kab/Kota : Bondowoso Kode : 0191 Kab/Kota : Bondowoso Kode : 0191
Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Di RS : RSUD Koesnadi bondowoso Di RS : RSUD Koesnadi bondowoso
Mohon pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita : Mohon pemeriksaan dan Penanganan lebih lanjut penderita :
Nama : Ny. Mutmaimah Umur : 27 th (P) Nama : Ny. Mutmaimah Umur : 27 th (P)
No. Kartu BPJS : 0001041143692 Status : A No. Kartu BPJS : 0001041143692 Status : A
Diagnosa : Susp. GGK + Decom cordis Diagnosa : Susp. GGK + Decom cordis
Telah Diberikan Infus Rl 7 Tpm, Cipro, Ranitin Tab, O2 3Lpm Telah Diberikan Infus Rl 7 Tpm, Cipro, Ranitin Tab, O2 3Lpm
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih
Salam sejawat Salam sejawat
(dr.Iriana W.N) (dr.Iriana W.N)



Nama : Ny. Murfit hasanah Umur : 30 Th (P) Nama : Ny. Murfit hasanah Umur : 30 Th (P)
No. Kartu BPJS : 0000704627875 Status : I No. Kartu BPJS : 0000704627875 Status : I
Diagnosa : disease of digestive system Diagnosa : disease of digestive system
Telah Diberikan : infRL 10 tpm, inj ketorolac, Telah Diberikan : infRL 10 tpm, inj ketorolac,
(dr.Diana Masfufah) (dr.Diana Masfufah)



Di RS : RSU dr.H. Koesnadi Bondowoso Di RS : RSU dr.H. Koesnadi Bondowoso
Nama : farida Umur : 19 Th/Bln (L) Nama : farida Umur : 19 Th/Bln (L)
No. Kartu BPJS : 0000704085221 Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : 0000704085221 Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : abortus in complit Diagnosa : abortus in complit
Telah Diberikan : Infus RL, pamol, lpm(22.00) Telah Diberikan : Infus RL, pamol, lpm(22.00)
(dr.Iriana. W.N) (dr.Iriana. W.N)



Nama : Tursiyah Umur : 26 Th/Bln (L) Nama : Tursiyah Umur : 26 Th/Bln (L)
Diagnosa : P20002 Perdarahan Post Partum Diagnosa : P20002 Perdarahan Post Partum
Telah Diberikan : Infus RL Telah Diberikan : Infus RL
(dr.Diana Mastufah) (dr.Diana Mastufah)



Nama : Ny. Siti Hoirul Umah Umur : 27 Th/Bln (P) Nama : Ny. Siti Hoirul Umah Umur : 27 Th/Bln (P)
Diagnosa : GII P10001 uk 3 bln dengan abortus incomplete Diagnosa : GII P10001 uk 3 bln dengan abortus incomplete
Telah Diberikan : Infus RL Telah Diberikan : Infus RL

(dr.Diana Mastufah) (dr.Diana Mastufah)
No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 0


Nama :Tn. Jappar Umur : 55 Th/Bln (L) Nama :Tn. Jappar Umur : 55 Th/Bln (L)
Diagnosa : KP Diagnosa : KP
Telah Diberikan : Infus RL 7 tpm, Inj Ranitidin 1 amp, antasida sirup, GG Telah Diberikan : Infus RL 7 tpm, Inj Ranitidin 1 amp, antasida sirup, GG
jam 20:00 jam 20:00



Nama :Tn. Nawawi Umur : 55 Th/Bln (L) Nama :Tn. Nawawi Umur : 55 Th/Bln (L)
Diagnosa : Trismus + disfagia Diagnosa : Trismus + disfagia
Telah Diberikan : Infus RL 7 tpm, Inj Dexa 1 amp, Telah Diberikan : Infus RL 7 tpm, Inj Dexa 1 amp,
inj. antrain 1 amp jam 05;00, inj. ketorolak Jam 09;00 inj. antrain 1 amp jam 05;00, inj. ketorolak Jam 09;00

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 9 1 5 Y 0 0 0 0


Nama : Tn. Murahmat Umur : 57 th (L) Nama : Tn. Murahmat Umur : 57 th (L)
No. Kartu BPJS : 0001041143692 Status : P No. Kartu BPJS : 0001041143692 Status : P
Diagnosa : COPD Diagnosa : COPD
Telah Diberikan : Infus Rl 7 Tpm, GG, Ranitin Tab, Antasida Jam 13.00 Telah Diberikan : Infus Rl 7 Tpm, GG, Ranitin Tab, Antasida Jam 13.00
O2 3 Lpm O2 3 Lpm

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0


Nama :Tn. Sarto Umur : 42 Th/Bln (l) Nama :Tn. Sarto Umur : 42 Th/Bln (l)
Diagnosa : Sistemic osteoporotic Fr of spine =+ TB paru Diagnosa : Sistemic osteoporotic Fr of spine =+ TB paru
Telah Diberikan : Infus RL 20 tpm, Telah Diberikan : Infus RL 20 tpm,
inj. Ketorolac 1 amp jam 09:45 inj. Ketorolac 1 amp jam 09:45
(dr.Diana MF) (dr.Diana MF)
No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 4


Di RS : RS Bhayangkara Bondowoso Di RS : RS Bhayangkara Bondowoso
Nama : An. Fakhrie Zahfran O Umur : 3 Th/Bln (A) Nama : An. Fakhrie Zahfran O Umur : 3 Th/Bln (A)
Diagnosa : Hipereksia Diagnosa : Hipereksia
Telah Diberikan : Infus RL 20 tpm inj antrain 1/4 amp jam 09.00 Telah Diberikan : Infus RL 20 tpm inj antrain 1/4 amp jam 09.00
inj ranitidin 1/4 amp jam 13:00, inj Dexa 1/3 amp jam 15.30 inj ranitidin 1/4 amp jam 13:00, inj Dexa 1/3 amp jam 15.30



Di RS : RS Bhayangkara Bondowoso Di RS : RS Bhayangkara Bondowoso
Nama : Tn. Abdul Sattar Umur : 45 Th/Bln (A) Nama : Tn. Abdul Sattar Umur : 45 Th/Bln (A)
Diagnosa : Acute Haemorrhagic Gastritis Diagnosa : Acute Haemorrhagic Gastritis
Telah Diberikan : Infus D5% 15 tpm inj Ranitidin 1 amp jam 14.30 Telah Diberikan : Infus D5% 15 tpm inj Ranitidin 1 amp jam 14.30
inj vit K 1 amp jam 14.30 inj vit K 1 amp jam 14.30


Di RS : RSU dr. Koesnadi Bondowoso Di RS : RS Bhayangkara Bondowoso
Nama : Ny. Niba Umur : 45 Th/Bln (I) Nama : Ny. Niba Umur : 45 Th/Bln (I)
Diagnosa : Colic Abdomen Diagnosa : Colic Abdomen
Telah Diberikan : Infus RL 15 tpm inj Vit K 1 amp, ranitidin tab, antasida syr Telah Diberikan : Infus RL 15 tpm inj Vit K 1 amp, ranitidin tab, antasida syr
antasida syr, braxidin tab jam 13.00 antasida syr, braxidin tab jam 13.00



Nama : An. Ainun Umur : 13 th (P) Nama : An. Ainun Umur : 13 th (P)
No. Kartu BPJS : 0000703543904 Status : I No. Kartu BPJS : 0000703543904 Status : I
Diagnosa : Regurgitasi mitral + Obs. Febris Diagnosa : Regurgitasi mitral + Obs. Febris
Telah Diberikan Infus RL 15 tpm, chlorampenicol,antasid,pamol,gg, Telah Diberikan Infus RL 15 tpm, chlorampenicol,antasid,pamol,gg,
ranitidin (05.00) inj Antrain ( 08.00 ) ranitidin (05.00) inj Antrain ( 08.00 )


Nama : Ny. Zubaidah Umur : 22 th (A) Nama : Ny. Zubaidah Umur : 22 th (A)
Diagnosa : Epilepsi Diagnosa : Epilepsi
Telah Diberikan Infus RL 20 tpm, O2 2 lpm, inj Antrain 1 amp ( 09.30 ) Telah Diberikan Infus RL 20 tpm, O2 2 lpm, inj Antrain 1 amp ( 09.30 )
inj piracetam 1 gr (09.30) inj piracetam 1 gr (09.30)



Di RS : RSU dr. Koesnadi Bondowoso Di RS : RSU dr. Koesnadi Bondowoso
Nama : Miskadi Umur : 18 Th/Bln (L) Nama : Miskadi Umur : 18 Th/Bln (L)
Diagnosa : Susp. Hepatitis Diagnosa : Susp. Hepatitis
Telah Diberikan : inf RL 7 tpm , O2 4 lpm, inj antrain, metoclopamid, Telah Diberikan : inf RL 20 tpm , O2 4 lpm, inj antrain, metoclopamid,
curcuma, antasid syp ( 06.00 ) curcuma, antasid syp ( 06.00 )



Di RS : RS Koesnadi Bondowoso Di RS : RS Koesnadi Bondowoso
Nama : Tn. Saniden Umur 59 Th/Bln (L) Nama : Tn. Saniden Umur 59 Th/Bln (L)
No. Kartu BPJS : Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : Diare + Vomiting dg dehidrasi sedang - berat Diagnosa : Diare + Vomiting dg dehidrasi sedang - berat
Telah Diberikan : inf RL grojok 5 flash , inj ampi 1 gr, puralex, Telah Diberikan : inf RL grojok 5 flash , inj ampi 1 gr, puralex,
cotrim, antasida,metoclo jam ( 03:00) O2 2 lpm cotrim, antasida,metoclo jam ( 03:00) O2 2 lpm
(dr.Iriana WN) (dr.Iriana WN)



Nama : Ny. Zaitun Umur 59 Th/Bln (P) Nama : Ny. Zaitun Umur 59 Th/Bln (P)
No. Kartu BPJS : "0000703649733 Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : "0000703649733 Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : Obs. Acites Diagnosa : Obs. Acites
Telah Diberikan : inf RL 7 Tpm, Inj antrain 1 ampul 19.30 Telah Diberikan : inf RL 7 Tpm, Inj antrain 1 ampul 19.30
Oksigen 3 Lpm Oksigen 3 Lpm



Nama : An. Angga Umur 14 Th/Bln (L) Nama : An. Angga Umur 14 Th/Bln (L)
No. Kartu BPJS : "0000704400715 Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : "0000704400715 Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : Obs. Acites Diagnosa : Obs. Acites
Telah Diberikan : inf RL 14 Tpm, Pamol, PSIBII Syrup Telah Diberikan : inf RL 14 Tpm, Pamol, PSIBII Syrup



Nama Ny. Wantrik Umur 25 Th/Bln (p) Nama Ny. Wantrik Umur 25 Th/Bln (p)
No. Kartu BPJS : 0000704348313 Statu Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : 0000704348313 Status : Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : GIIP10001 UK 39 Minggu A/T/H/ Dengan suspek kelainan Letak Diagnosa : GIIP10001 UK 39 Minggu A/T/H/ Dengan suspek kelainan Letak
Telah Diberikan : inf RL 20 Tpm, Telah Diberikan : inf RL 20 Tpm,



Nama : Ny. Badriya Umur 52 Th/Bln (p) Nama : Ny. Badriya Umur 52 Th/Bln (p)
No. Kartu BPJS : 0000703904185 Statu Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : 0000703904185 Status : Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : Susp. Acites Diagnosa : Susp. Acites
Telah Diberikan : inf RL 14 Tpm Drip neorobions , Pamol,curcuma, Telah Diberikan : inf RL 14 Tpm Drip neorobions , Pamol,curcuma,
O2 3 Lpm O2 3 Lpm



Nama : Tn. Topo Subianto Umur 41 Th/Bln (L) Nama : Tn. Topo Subianto Umur 41 Th/Bln (L)
No. Kartu BPJS : 0001041167518 Status Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : 0001041167518 Status : P Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : amenia + Susp hemoroid interna gr II + ca colon Diagnosa : amenia + Susp hemoroid interna gr II + ca colon
Telah Diberikan : inf RL 14 Tpm pamol, FE jam 13.00 Telah Diberikan : inf RL 14 Tpm pamol, FE jam 13.00



Nama : Ny. Rusti/ B. W Umur 41 Th/Bln Nama : Ny. Rusti/ B. Wahdi Umur 41 Th/Bln
Diagnosa : CVA infark Diagnosa : CVA infark
Telah Diberikan : inf RL 14 Tpm, citicolin tab, piracetam tab Telah Diberikan : inf RL 14 Tpm, citicolin tab, piracetam tab
ranitidin tab, antasida ranitidin tab, antasida

SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PELAYANAN AMBULANCE SURAT KETERANGAN MEMERLUKAN PELAYANAN AMBULANCE
Nama : Ny. Ny. Mutmaimah Umur : 27 thn (P) Nama : Ny. Ny. Mutmaimah Umur : 27 thn (P)
Kondisi Pasien :T= S = 36,7 Kondisi Pasien :T= S = 36,7
N = 92 x/mnt RR = 36 x/mnt N = 92 x/mnt RR = 36 x/mnt
Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan Dengan kondisi pasien diatas memerlukan pelayanan rujukan menggunakan
Ambulance ke RSUD BONDOWOSO Ambulance ke RSUD BONDOWOSO
Dokter yang merawat Dokter yang merawat
(dr. Iriana W.N) (dr. Diana Masfufah)
BUKTI PELAYANAN AMBULANCE BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Nama : T Umur : 27 thn (P) Nama : Ny. Mutmaimah Umur : 27 thn (P)
Kondisi Pasien :T= S = 36,7 Kondisi Pasien :T= S = 36,7
N = 92 x/mnt RR = 36 x/mnt N = 92 x/mnt RR = 36 x/mnt
Keberangkatan Kedatangan Keberangkatan Kedatangan
Dari : PKM TLOGOSARI Tujuan : RSUD BONDOWOSO Dari : PKM TLOGOSARI Tujuan : RSUD BONDOWOSO
Hari / tanggal : Minggu/ 11-10-2015 Hari / tanggal : Minggu/ 11-10-2015 Hari / tanggal : Minggu/ 11-10-2015 Hari / tanggal : Minggu/ 11-10-2015
Jam : 20.00 Jam : Jam : 20.00 Jam :
Tanda tangan Tanda tangan pasien/klg Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan pasien/klg Tanda tangan
(dr. Iriana W.N) (............................) (…………………………….) (dr. Iriana W.N) (............................) (…………………………….)
Nama :Ny Hafidah Umur : 40 th/bln (L/P) Nama :Ny Hafidah Umur : 40 th/bln (L/P)
Diagnosa : G4p2002A1 uk 40 minggu A/H Inpartu fase laten dengan gemeli dan hipertensi Diagnosa : G4p2002A1 uk 40 minggu A/H Inpartu fase laten dengan gemeli dan hipertensi
Kondisi Pasien : k/u Baik, TTV: TD:180/120 mmhg, N:84x/mnt, S:36,7 c, Rr: 24x/mnt Kondisi Pasien : k/u Baik, TTV: TD:180/120 mmhg, N:84x/mnt, S:36,7 c, Rr: 24x/mnt
Palp:TFU 1 jari bawah px 42cm,DJJ:12-11-11 puka/puki(+) Palp:TFU 1 jari bawah px 42cm,DJJ:12-11-11 puka/puki(+)
his:2x selama 10' ,VT : 2cm,ket +,H1,eff 50% his:2x selama 10' ,VT : 2cm,ket +,H1,eff 50%
Ambulance ke RSUD dr. Koesnadi Bondowoso Ambulance ke RSUD dr. Koesnadi Bondowoso
(dr. Iriana Wahyu N) (dr. Iriana Wahyu N)

Nama :Ny Hafidah Umur : 40 th/bln (L/P) Nama :Ny Hafidah Umur : 40 th/bln (L/P)
Diagnosa : G4p2002A1 uk 40 minggu A/H Inpartu fase laten dengan gemeli dan hipertensi Diagnosa : G4p2002A1 uk 40 minggu A/H Inpartu fase laten dengan gemeli dan hipertensi
Kondisi Pasien : k/u Baik, TTV: TD:180/120 mmhg, N:84x/mnt, S:36,7 c, Rr: 24x/mnt Kondisi Pasien : k/u Baik, TTV: TD:180/120 mmhg, N:84x/mnt, S:36,7 c, Rr: 24x/mnt
Palp:TFU 1 jari bawah px 42cm,DJJ:12-11-11 puka/puki(+) Palp:TFU 1 jari bawah px 42cm,DJJ:12-11-11 puka/puki(+)
his:2x selama 10' ,VT : 2cm,ket +,H1,eff 50% his:2x selama 10' ,VT : 2cm,ket +,H1,eff 50%
Kerangkatan Kedatangan Kerangkatan Kedatangan
Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan :RSUD Bondowoso Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan :RSUD Bondowoso
Hari / tanggal : Kamis/14 Mei 2015 Hari / tanggal : Kamis/14 Mei 2015 Hari / tanggal : Kamis/14 Mei 2015 Hari / tanggal : Kamis/14 Mei 2015
Jam : 20.14 WIB Jam : ………………………….. Jam : 20.14 WIB Jam : …………………………..
(dr. Iriana Wahyu N) (............................) (…………………………….) (dr. Iriana Wahyu N) (............................) (…………………………….)
Nama : ny siti aisyah Umur : 31 th (p) Nama : ny siti aisyah Umur : 31 th (p)
Diagnosa G4P200010 uk 42 mgu T/H/I inpartu kala 1 fase laten dengan letsu Diagnosa G4P200010 uk 42 mgu T/H/I inpartu kala 1 fase laten dengan letsu
Kondisi Pasien : k/u baik, TD:120/80 mmhg, N:80x/mnt, S:36,7 c, Rr: 24x/mnt Kondisi Pasien : k/u baik, TD:120/80 mmhg, N:80x/mnt, S:36,7 c, Rr: 24x/mnt
(dr. Iriana Wahyu N) (dr. Iriana Wahyu N)

Nama : ny siti aisyah Umur : 31 th (p) Nama : ny siti aisyah Umur : 31 th (p)
Diagnosa G4P200010 uk 42 mgu T/H/I inpartu kala 1 fase laten dengan letsu Diagnosa G4P200010 uk 42 mgu T/H/I inpartu kala 1 fase laten dengan letsu

Hari / tanggal : sabtu/4 juli 2015 Hari / tanggal : sabtu/4 juli 2015 Hari / tanggal : sabtu/4 juli 2015 Hari / tanggal : sabtu/4 juli 2015
Nama : P. Diman Umur : 67 thn (L) Nama : P. Diman Umur : 67 thn (L)
Diagnosa : Decom Cordis + susp CKD Diagnosa : Decom Cordis + susp CKD
Kondisi Pasien : T: 130/90 N: 98 RR: 38 S:36,4 , Kondisi Pasien : T: 130/90 N: 98 RR: 38 S:36,4 ,
odema pada wajah, Sesak, Nyeri uluh hati odema pada wajah, Sesak, Nyeri uluh hati
(dr. Iriana Wahyu N) (dr. Diana M.F)

Nama : P. Diman Umur : 67 thn (L) Nama : P. Diman Umur : 67 thn (L)
Diagnosa : Decom Cordis + susp CKD Diagnosa : Decom Cordis + susp CKD
odema pada wajah, Sesak, Nyeri uluh hati odema pada wajah, Sesak, Nyeri uluh hati
Hari / tanggal : Selasa/ 14-07-2014 Hari / tanggal : Selasa/ 14-07-2014 Hari / tanggal : Selasa/ 14-07-2014 Hari / tanggal : Selasa/ 14-07-2014
Jam : 19.15 Jam : Jam : 19.15 Jam :
Nama : Ny. Nursakinah Umur : 24 thn (P) Nama : Ny. Nursakinah Umur : 24 thn (P)
Diagnosa : G2p1001 A/H/T uk 37 mmg inpatu dengan letsu Diagnosa : G2p1001 A/H/T uk 37 mmg inpatu dengan letsu
Ku lemah Ku lemah
(dr. Iriana Wahyu N) (dr. Diana M.F)

Nama : Ny. Nursakinah Umur : 24 thn (P) Nama : Ny. Nursakinah Umur : 24 thn (P)
Diagnosa : G2p1001 A/H/T uk 37 mmg inpatu dengan letsu Diagnosa : G2p1001 A/H/T uk 37 mmg inpatu dengan letsu
Ku lemah Ku lemah
Hari / tanggal : Senin/ 20-07-2014 Hari / tanggal : Senin/ 20-07-2014 Hari / tanggal : Senin/ 20-07-2014 Hari / tanggal : Senin/ 20-07-2014
Jam : 22.15 Jam : Jam : 22.15 Jam :
Nama : Tursiyah Umur : 26 th (p) Nama : Tursiyah Umur : 26 th (p))

(dr. Diana mastufah) (dr. Diana mastufah)

Nama : Tursiyah Umur : 26 th (p) Nama : Tursiyah Umur : 26 th (p)

Hari / tanggal : Kamis/ 20 Agustus 2015 Hari / tanggal : Kamis/ 20 Agustus2015 Hari / tanggal : Kamis/ 20 Agustus2015 Hari / tanggal : Kamis/ 20 Agustus2015
Jam :14.00 WIB Jam : ………………………….. Jam :14.00 WIB Jam : …………………………..
(dr. Diana Mastufah) (............................) (…………………………….) (dr. Diana Mastufah) (............................) (…………………………….)
Nama : Ny. Siti Hoirul Umah Umur : 27 th (p) Nama : Ny. Siti Hoirul Umah Umur : 27 th (p)
Kondisi Pasien : k/u baik N = 80 x/mnt, perdarahan +, 3 jari atas symp Kondisi Pasien : k/u baik N = 80 x/mnt, perdarahan +, 3 jari atas symp
S = 36,7 C, RR = 20 X/mnt, T = 90/70 mmhg, S = 36,7 C, RR = 20 X/mnt, T = 90/70 mmhg,
VT pembukaan 1 jari teraba jaringan VT pembukaan 1 jari teraba jaringan
(dr. Diana mastufah) (dr. Diana mastufah)

Nama : Ny. Siti Hoirul Umah Umur : 27 th (p) Nama : Ny. Siti Hoirul Umah Umur : 27 th (p)
Kondisi Pasien : k/u baik N = 80 x/mnt, perdarahan +, 3 jari atas symp Kondisi Pasien : k/u baik N = 80 x/mnt, perdarahan +, 3 jari atas symp
S = 36,7 C, RR = 20 X/mnt, T = 90/70 mmhg, S = 36,7 C, RR = 20 X/mnt, T = 90/70 mmhg,
VT pembukaan 1 jari teraba jaringan VT pembukaan 1 jari teraba jaringan
Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan : RSUD Bondowoso Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan : RSUD Bondowoso
Hari / tanggal : Jumaat/ 21 Agustus 2015 Hari / tanggal : Jumaat/ 21 Agustus2015 Hari / tanggal : Jumaat/ 21 Agustus 2015 Hari / tanggal : Jumaat/ 21 Agustus2015
(dr. Diana Mastufah) (............................) (…………………………….) (dr. Diana Mastufah) (............................) (…………………………….)
Nama : Ny. Farid Umur : 21 th (p) Nama : Ny. Farid Umur : 21 th (p)
Diagnosa : GI P00000 Uk 40-41mg T/H/I inpartu kala I dg KPD dan PEB Diagnosa : GI P00000 Uk 40-41mg T/H/I inpartu kala I dg KPD dan PEB
Kondisi Pasien : k/u baik, TD: 170/110 mmhg, N: 80x, RR: 20x Kondisi Pasien : k/u baik, TD: 170/110 mmhg, N: 80x, RR: 20x
TFU: 3 Jari bwh px(30 cm),Puka, Letkep TFU: 3 Jari bwh px(30 cm),Puka, Letkep
Vt: 2cm, Eff 50%, Ket (-), Kepala H1 Vt: 2cm, Eff 50%, Ket (-), Kepala H1
(dr. Iriana Wahyu .N) (dr. Iriana Wahyu .N)

Nama : Ny. Farid Umur : 21 th (p) Nama : Ny. Farid Umur : 21 th (p)
Diagnosa : GI P00000 Uk 40-41mg T/H/I inpartu kala I dg KPD dan PEB Diagnosa : GI P00000 Uk 40-41mg T/H/I inpartu kala I dg KPD dan PEB
TFU: 3 Jari bwh px(30 cm),Puka, Letkep TFU: 3 Jari bwh px(30 cm),Puka, Letkep
Vt: 2cm, Eff 50%, Ket (-), Kepala H1 Vt: 2cm, Eff 50%, Ket (-), Kepala H1
Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan : RS Bhayangkara Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan : RS Bhayangkara
Hari / tanggal : minggu/ 30 Agustus 2015 Hari / tanggal : minggu/ 30 Agustus2015 Hari / tanggal : minggu/ 30 Agustus 2015 Hari / tanggal : minggu/ 30 Agustus2015
Jam : 02.00 WIB Jam : 02.30 WIB Jam : 02.00 WIB Jam : 02.30 WIB
(dr. Iriana Wahyu .N) (............................) (…………………………….) (dr. Iriana Wahyu .N) (............................) (…………………………….)
Nama : Ny. Murfit hasanah Umur : 30 th (p) Nama : Ny. Murfit hasanah Umur : 30 th (p)
Diagnosa : disease of digestive system : disease of digestive system
(dr. Diana masfufah) (dr. Diana masfufah)

Nama : Ny. Murfit hasanah Umur : 30 th (p) Nama : Ny. Murfit hasanah Umur : 30 th (p)
Diagnosa : disease of digestive system : disease of digestive system

Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan : RSU D Bondowoso Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan : RSU D Bondowoso
Hari / tanggal :senin/ 31 Agustus 2015 Hari / tanggal :senin/ 31 Agustus2015 Hari / tanggal :senin/ 31 Agustus 2015 Hari / tanggal :senin/ 31 Agustus2015
(dr. Diana masfufah) (............................) (…………………………….) (dr. Diana masfufah) (............................) (…………………………….)
Nama : Tn .Salidan : 55 th (L) Nama : Tn .Salidan : 55 th (L)

Diagnosa :Pulmonary Odema Diagnosa :Pulmonary Odema
Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 90/60 mmhg, N: 89x, RR: 40x Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 90/60 mmhg, N: 89x, RR: 40x
(dr. Iriana Wahyu .N) (dr. Iriana Wahyu .N)

Nama : Tn .Salidan : 55 th (L) Nama : Tn .Salidan : 55 th (L)
Diagnosa : Pulmonary Odema Diagnosa : Pulmonary Odema
Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 90/60 mmhg, N: 89x, RR: 40x Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 90/60 mmhg, N: 89x, RR: 40x

Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan Rs Koesnadi Bondowoso Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan Rs Koesnadi Bondowoso
Hari / tanggal : Senin/ 5 Oktober 2015 Hari / tanggal : Senin/ 5 Oktober 2015 Hari / tanggal : Senin/ 5 Oktober 2015 Hari / tanggal : Senin/ 5 Oktober 2015
Jam : 09 :20 WIB Jam : 10.10 WIB Jam : 09 :20 WIB Jam : 10.10 WIB
(dr. Iriana Wahyu .N) (............................) (…………………………….) (dr. Iriana Wahyu .N) (............................) (…………………………….)
Nama : An. Fakhrie Zafran : 3 th (L) Nama : An. Fakhrie Zafran : 3 th (L)
Kondisi Pasien : k/u Lemah, T: 40,2 c, N: 96x, RR: 32x Kondisi Pasien : k/u Lemah, T: 40,2 c, N: 96x, RR: 32x
Ambulance ke RS Bhayangkara bondowoso Ambulance ke RS Bhayangkara bondowoso
(dr. Iriana WN) (dr. Iriana WN)

Nama : An. Fakhrie Zafran : 3 th (L) Nama : An. Fakhrie Zafran : 3 th (L)
Kondisi Pasien : k/u Lemah, T: 40,2 c, N: 96x, RR: 32x Kondisi Pasien : k/u Lemah, T: 40,2 c, N: 96x, RR: 32x

Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan Rs Bhayangkara Bondowoso Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan Rs Bhayangkara Bondowoso
Hari / tanggal : Jumat/ 18 Desember 2015 Hari / tanggal : Rabu/ 25 November 2015 Hari / tanggal : Rabu/ 25 N0vember 2015 Hari / tanggal : Rabu/ 25 November 2015
Jam : 16.30 WIB Jam : 17.30 WIB Jam : 12.30 WIB Jam : WIB
(dr.Iriana WN) (............................) (…………………………….) (dr.Iriana WN) (............................) (…………………………….)

Nama :Tn. Sarto : 42 th (L) Nama :Tn. Sarto : 42 th (L)

Diagnosa : sistemic ostoeopotic Fr of spine + Tb paru Diagnosa : sistemic ostoeopotic Fr of spine + Tb paru
Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 170/90 mmhg, N: 80x, RR: 20x, T:36, c Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 170/90 mmhg, N: 80x, RR: 20x, T:36, c
(dr. Diana MF) (dr. Diana MF)

Nama :Tn. Sarto : 42 th (L) Nama :Tn. Sarto : 42 th (L)
Diagnosa : sistemic ostoeopotic Fr of spine + Tb paru Diagnosa : sistemic ostoeopotic Fr of spine Tb Paru
Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 170/90 mmhg, N: 80x, RR: 20x, T:36, c Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 170/90 mmhg, N: 80x, RR: 20x, T:36, c

Hari / tanggal : Selasa/ 20 Desember 2015 Hari / tanggal : Selasa/ 20 Desember 2015 Hari / tanggal : Selasa/ 20 Desember 2015 Hari / tanggal : Selasa/ 20 Desember 2015
Jam : WIB Jam : WIB Jam : WIB Jam : WIB
(dr. Diana MF) (............................) (…………………………….) (dr. Diana MF) (............................) (…………………………….)
Nama : Ny. Niba : 45 th (P) Nama : Ny. Niba : 45 th (P)

Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 100/70 mmhg, N: 88x, RR: 26x, T:36,5c Kondisi Pasien : k/u Lemah, TD: 100/70 mmhg, N: 88x, RR: 26x, T:36,5c


Hari / tanggal : Kamis/ 24 Desember 2015 Hari / tanggal : Selasa/ 24 Desember 2015 Hari / tanggal : Kamis/ 24 Desember 2015 Hari / tanggal : Selasa/ 24 Desember 2015



Nama : Ny. Zaitun umur: 47 th (P) Nama : Ny. Zaitun umur: 47 th (P)
Diagnosa : Asma Bhroncealis Diagnosa : Asma Bhroncealis

Nama : Ny. Zaitun umur: 47 th (P) Nama : Ny. Zaitun umur: 47 th (P)
Diagnosa : Asma Bhroncealis Diagnosa : Asma Bhroncealis

(dr. Iriana WN) (............................) (…………………………….) (dr. Iriana WN) (............................) (…………………………….)
Nama : Ny. Tutiana : 19 th Nama : Ny. Tutiana : 19 th

No. Kartu BPJS : Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : 0000 Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : Epilepsi unspesific Diagnosa : Epilepsi unspesific

Nama : Ny. Tutiana : 19 th Nama Ny. Tutiana : 19 th
Diagnosa : Epilepsi unspesific Diagnosa : Epilepsi unspesific

Hari / tanggal : Selasa /5 Januari 2016 Hari / tanggal : Minggu/3 Januari 2016 Hari / tanggal : Selasa /5 Januari 2016 Hari / tanggal : Minggu/3 Januari 2016
Nama : Miskadi : 45 th (P) Nama : Miskadi : 45 th (P)

Kondisi Pasien : T = 130/80 N = 84 Ikterik Kondisi Pasien : T = 130/80 N = 84 Ikterik
t = 37,2 RR = 32 t = 37,2 RR = 32

Nama : Miskadi : 45 th (P) Nama : Miskadi : 45 th (P)
Kondisi Pasien : T = 130/80 N = 84 Ikterik Kondisi Pasien : T = 130/80 N = 84 Ikterik
t = 37,2 RR = 32 t = 37,2 RR = 32

Hari / tanggal :Rabu/06 Januari 2016 Hari / tanggal : Rabu/06 Januari 2016 Hari / tanggal :Rabu/06 Januari 2016 Hari / tanggal : Rabu/06 Januari 2016
Nama Tn. Saniden Umur : 59 th (L) Nama Ny Jusyati

No. Kartu BPJS : Status : P/I/S/1/2/3/T No. Kartu BPJS : 0000703608625 Status : P/I/S/1/2/3/T
Diagnosa : Dm+ Obs Dipsneu+Decomp Cordis Diagnosa : Dm+ Obs Dipsneu+Decomp Cordis
Kondisi Pasien : T = 130/100 N = 80 Kondisi Pasien : T = 130/100 N = 80
t = 36,5 RR = 28 t = 36,5 RR = 28
Ambulance ke RS Bhayangkara Bondowoso Ambulance ke RS Bhayangkara Bondowoso
(dr. Irianan WN) (dr. Irianan WN)

Nama Ny Jusyati Nama Ny Jusyati
Diagnosa : Dm+ Obs Dipsneu+Decomp Cordis Diagnosa : Dm+ Obs Dipsneu+Decomp Cordis
Kondisi Pasien : T = 130/100 N = 80 Kondisi Pasien : T = 130/100 N = 80
t = 36,5 RR = 28 t = 36,5 RR = 28
Kebrangkatan Kedatangan Kebrangkatan Kedatangan

Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan Rs koesnadi bondowoso Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan Rs koesnadi bondowoso
Hari / tanggal : Senin / 25 Januari 2016 Hari / tanggal : Senin/25 Januari 2016 Hari / tanggal : Senin / 25 Januari 2016 Hari / tanggal : Senin/25 Januari 2016
Jam : 11:00 WIB Jam : 11:40 WIB Jam : 11:00 WIB Jam : 11:40 WIB
(dr. Iriana WN ) (............................) (…………………………….) (dr. Iriana WN ) (............................) (…………………………….)

Nama : Ny. Herlin Umur : 30 th (P) Nama : Ny. Herlin Umur : 30 th (P)
Diagnosa : GIIP10001 Inpartu Kala III dg Susp Placenta Inkreta Diagnosa : GIIP10001 Inpartu Kala III dg Susp Placenta Inkreta
Kondisi Pasien : TD : 150/90 mmhg S : 37.4 Kondisi Pasien : TD : 150/90 mmhg S : 37.4
N : 80 x/m Rr : 20 X/menit N : 80 x/m Rr : 20 X/menit
Ambulance ke RSUD Koesnadi Bondowoso Ambulance ke RSUD Koesnadi Bondowoso

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
BUKTI PELAYANAN AMBULANCE Nama : Ny. Herlin Umur : 30 th (P)
Nama : Ny. Herlin Umur : 30 th (P) No. Kartu BPJS : 001041154389 Status : P/I/S/1/2/3/T
No. Kartu BPJS : 001041154389 Status : P/I/S/1/2/3/T Diagnosa : GIIP10001 Inpartu Kala III dg Susp Placenta Inkreta
Diagnosa : GIIP10001 Inpartu Kala III dg Susp Placenta Inkreta Kondisi Pasien : TD : 150/90 mmhg S : 37.4
Kondisi Pasien : TD : 150/90 mmhg S : 37.4 N : 80 x/m Rr : 20 X/menit
N : 80 x/m Rr : 20 X/menit
Kebrangkatan Kedatangan
Kebrangkatan Kedatangan Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan
Dari : Puskesmas Tlogosari Tujuan Rs koesnadi bondowoso Hari / tanggal : Minggu / 07 Februari 2016 Hari / tanggal Rs koesnadi bondowoso
Hari / tanggal : Minggu / 07 Februari 2016 Hari / tanggal : Minggu / 07 Februari 2016 Jam : 09.00 WIB Jam : Minggu / 07 Februari 2016
Jam : 09.00 WIB Jam : WIB Tanda tangan Tanda tangan pasien/klg : WIB
Tanda tangan Tanda tangan pasien/klg Tanda tangan Tanda tangan
(dr. Diana MF) (............................)

(dr. Diana MF) (............................) (…………………………….) (…………………………….)
Nama : An. Angga Saputra Umur : 14 th (L) Nama : An. Angga Saputra Umur : 14 th (L)
Diagnosa : DHF Diagnosa : DHF
Kondisi Pasien : Panas + S : 37.7 Kondisi Pasien : Panas + S : 37.7

Nama : An. Angga Saputra Umur : 14 th (L) Nama : An. Angga Saputra Umur : 14 th (L)
Diagnosa : DHF Diagnosa : DHF
Kondisi Pasien : Panas + S : 37.7 Kondisi Pasien : Panas + S : 37.7

Hari / tanggal : Rabu / 10 Februari 2016 Hari / tanggal : Rabu / 10 Februari 2016 Hari / tanggal : Rabu / 10 Februari 2016 Hari / tanggal : Rabu / 10 Februari 2016
Jam : 15.00 WIB Jam : WIB Jam : 15.00 WIB Jam : WIB
Nama Ny. Wantrik Umur : 25 th (P) Nama Ny. Wantrik Umur : 25 th (P)
Diagnosa : GIIP10001 UK 39 Minggu A/T/H/ Dengan suspek kelainan Letak Diagnosa : GIIP10001 UK 39 Minggu A/T/H/ Dengan suspek kelainan Letak
Kondisi Pasien : TD : 110/70 mmhg S : 36.7 Kondisi Pasien : TD : 110/70 mmhg S : 36.7
TFU 3 jari Di bawa PX DJJ 138x/mnt VT= φ 6cm,eff 50%ket (+) TFU 3 jari Di bawa PX DJJ 138x/mnt VT= φ 6cm,eff 50%ket (+)

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE
BUKTI PELAYANAN AMBULANCE Nama Ny. Wantrik Umur : 25 th (P)
Nama Ny. Wantrik Umur : 25 th (P) No. Kartu BPJS : 0000704348313 Status : P/I/S/1/2/3/T
No. Kartu BPJS : 0000704348313 Status : P/I/S/1/2/3/T Diagnosa : GIIP10001 UK 39 Minggu A/T/H/ Dengan suspek kelainan Letak
Diagnosa : GIIP10001 UK 39 Minggu A/T/H/ Dengan suspek kelainan Letak Kondisi Pasien : TD : 110/70 mmhg S : 36.7
Kondisi Pasien : TD : 110/70 mmhg S : 36.7 N : 82 x/m Rr : 20 X/menit
N : 82 x/m Rr : 20 X/menit
TFU 3 jari Di bawa PX DJJ 138x/mnt VT= φ 6cm,eff 50%ket (+) TFU 3 jari Di bawa PX DJJ 138x/mnt VT= φ 6cm,eff 50%ket (+)
Hari / tanggal : Senin / 15 Februari 2016 Hari / tanggal : Senin / 15 Februari 2016 Hari / tanggal : Senin / 15 Februari 2016 Hari / tanggal : Senin / 15 Februari 2016
Nama : Ny. Badriya Umur : 52 th (P) Nama : Ny. Badriya Umur : 52 th (P)
Kondisi Pasien : T = 110/80 N = 82 x/m Kondisi Pasien : T = 110/80 N = 82 x/m
t = 36.7 RR = 24 x/m t = 36.7 RR = 24 x/m
Acites + Acites +

Nama : Ny. Badriya Umur : 52 th (P) Nama : Ny. Badriya Umur : 52 th (P)
t = 36.7 RR = 24 x/m t = 36.7 RR = 24 x/m
Acites + Acites +
Hari / tanggal : Kamis / 18 Februari 2016 Hari / tanggal : Kamis / 18 Februari 2016 Hari / tanggal : Kamis / 18 Februari 2016 Hari / tanggal : Kamis / 18 Februari 2016
Nama : Ny. Rusti/Wahdi Umur : 41 th (P) Nama : Ny. Rusti/Wahdi Umur : 41 th (P)
Diagnosa :CVA Infact Diagnosa :CVA Infact
t = 36,7 RR = 20 x/m t = 36,7 RR = 20 x/m

Nama : Ny. Rusti/Wahdi Umur : 41 th (P) Nama : Ny. Rusti/Wahdi Umur : 41 th (P)
Diagnosa :CVA Infact Diagnosa :CVA Infact
t = 36,7 RR = 20 x/m t = 36,7 RR = 20 x/m

Hari / tanggal : Rabu / 24 Februari 2016 Hari / tanggal : Rabu / 24 Februari 2016 Hari / tanggal : Rabu / 24 Februari 2016 Hari / tanggal : Rabu / 24 Februari 2016
(L/P)
SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Nama Faskes : Puskesmas Tlogosari Kode : 3511050101
Kab/Kota : Bondowoso
Mohon Penanganan Rawat Inap untuk penderita :

Nama : …………………………………. Umur : th / Bln (L/P)
No. Kartu BPJS : …………………………………. Status : P / I / S / 1 / 2 / 3 / T
NO. MR : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Bondowoso, ………………….. 2015
Dokter Penanggung Jawab
(dr. Iriana Wahyu Nasifah)

NIP. 19841124 201409 2 001
BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Tanggal Masuk : / /
Tanggal Keluar : / /
Jumlah hari Rwt : ……………….. Hari (tgl masuk - tgl keluar)
Diagnosa : ……………………………………….
Keadaan setelah keluar : Sembuh/rujuk/meninggal/pulang paksa
PELAYANAN YANG DIBERIKAN KEPADA PESERTA
Tanda Tangan
NO Tanggal Jenis Pelayanan
Petugas Pst/kelg
……………………, …………………. 2015

Pelayanan Tersebut telah diterima
Perserta/Keluarga
(…………………………….)
Umur
Status : P/I/S/1/2/3/T
….………………, ………………….. 2014

Dokter Penangung Jawab
(………………………)
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAIM PESERTA BPJS KESEHATAN RAWAT INAP
Nama Faskes Tk I : TLOGOSARI DINAS KESEHATAN

Bulan Pelayanan : JANUARI KABUPATEN BONDOWOSO
No. Surat No. Medical Hari Rawat kelas Operasi Pelayanan Luar Paket / Canggih Yang Diberikan
S
/T
/A
No Nama Pasien Umur I/SNo. Kartu Peserta
Masuk Keluar Hari Dx Tanggal Berapa Satuan Total R
P/
Jaminan Record Biaya Jenis Biaya Kode Uraian

RS RS Rwt ( ICD X) Masuk Keluar Kali Biaya Biaya M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 ny. Wasila 49 p 0001425831041 0001 10 14 1 30-Sep 3-Oct 3 Rp 100,000 S. Typhoid 30-Sep 2-Oct Rp 300,000 S
2 sdr.erik cahyono 21 A 0000705304089 0002 10 14 2 4-Oct 4-Oct 1 Rp 100,000 vapp 4-Oct 4-Oct Rp 100,000 S
3 Tn. Abdussalam 39 p 0000704619716 3 10 14 3 5-Oct 6-Oct 1 Rp 100,000 GEA 5-Oct 6-Oct Rp 100,000 S
4 An Rian 3 A 0000703570869 4 10 14 4 1-Jan 4-Jan 3 Rp 100,000 Decom Cordis 1-Jan 4-Jan Rp 300,000 S
5 Tn. Sarman 50 P 0000703205537 5 10 14 5 2-Jan 3-Jan 1 Rp 100,000 Obs. Febris 2-Jan 3-Jan Rp 100,000 S
6 P. Jasid 69 P 0000703639203 6 10 14 6 3-Jan 5-Jan 2 Rp 100,000 hematemesis 3-Jan 5-Jan Rp 200,000 S
7 Sdr. Saiful 20 A 0001044450813 7 10 14 7 4-Jan 5-Jan 1 Rp 100,000 GEA 4-Jan 5-Jan Rp 100,000 S
8 Nn, Supyani 16 A 0000704210758 8 10 14 8 4-Jan 5-Jan 1 Rp 100,000 GEA 4-Jan 5-Jan Rp 100,000 S
9 Tn. Sakwan 66 P 0001041171164 9 10 14 9 6-Jan 6-Jan 1 Rp 100,000 GEA 6-Jan 6-Jan Rp 100,000 S
10 Ny. Roihatin 44 I 0000704331453 10 10 14 10 6-Jan 10-Jan 4 Rp 100,000 S. Typhoid 6-Jan 10-Jan Rp 400,000 S
11 Ny Muyati 44 I 0000704520898 11 10 14 11 7-Jan 7-Jan 1 Rp 100,000 hiperemesis gravidarum 7-Jan 7-Jan Rp 100,000 R
12 B. Hanida 58 I 0000703558462 12 10 14 12 7-Jan 8-Jan 1 Rp 100,000 S. Typhoid 7-Jan 8-Jan Rp 100,000 S
13 Tn. Sumito 34 P 0000704234193 13 10 14 13 8-Jan 10-Jan 2 Rp 100,000 Gastritis 8-Jan 10-Jan Rp 200,000 S
14 Ny.Saktiwa 46 I 0000703484741 14 10 14 14 9-Jan 11-Jan 2 Rp 100,000 Gastritis 9-Jan 11-Jan Rp 200,000 S
15 An. Novi 6 A 0000703291612 15 10 14 15 9-Jan 12-Jan 3 Rp 100,000 GGK 9-Jan 12-Jan Rp 300,000 S
16 Ny. Hasyati 41 I 0000704627065 16 10 14 16 10-Jan 12-Jan 2 Rp 100,000 Encepalitis miningitis 10-Jan 12-Jan Rp 200,000 S
17 Ny. Suniba 29 I 0000704624679 17 10 14 17 10-Jan 12-Jan 2 Rp 100,000 takikardi 10-Jan 12-Jan Rp 200,000 S
18 B.leha 62 I 0000704285717 18 10 14 18 11-Jan 12-Jan 1 Rp 100,000 HT + gastritis 11-Jan 12-Jan Rp 100,000 S
19 Ny. Sunartik 35 I 0001041174099 19 10 14 19 11-Jan 12-Jan 1 Rp 100,000 Gastritis 11-Jan 12-Jan Rp 100,000 S
JUMLAH Rp 3,300,000

S
/T
/A
No Nama Pasien Umur No. Kartu Peserta

I/S

P/

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Rp 3,500,000
20 Sdr. Ansori 33 A 0000703323325 0020 01 14 20 11-Jan 15-Jan 4 Rp 100,000 Gastritis 11-Jan 15-Jan Rp 400,000 S
21 Tn. Sanidin 78 P 0000703175215 0021 01 14 21 12-Jan 14-Jan 2 Rp 100,000 GEA 12-Jan 14-Jan Rp 200,000 S
22 Ny. Ita I. 3 I 0000704722814 0022 01 14 22 13-Jan 14-Jan 1 Rp 100,000 Intoksikasi 13-Jan 14-Jan Rp 100,000 S
23 An. Zakiyatul A. 50 A 0000703614137 0023 01 14 23 13-Jan 16-Jan 3 Rp 100,000 Obs. Febris 13-Jan 16-Jan Rp 300,000 S
24 B.Bahwati 69 I 0001041170984 0024 01 14 24 14-Jan 15-Jan 1 Rp 100,000 Gastritis 14-Jan 15-Jan Rp 100,000 S
25 An Hafilatus S 20 A 0000703194039 0025 01 14 25 14-Jan 15-Jan 1 Rp 100,000 Febris Konvulsi 14-Jan 15-Jan Rp 100,000 S
26 An. Hairul 16 A 0000702875902 0026 01 14 26 15-Jan 17-Jan 2 Rp 100,000 GEA 15-Jan 17-Jan Rp 200,000 S
27 P. Bahrawi 66 P 0000703517422 0027 01 14 27 15-Jan 18-Jan 3 Rp 100,000 HT 15-Jan 18-Jan Rp 300,000 S
28 An Alfin Fatoni 44 A 0000704265906 0028 01 14 28 16-Jan 17-Jan 1 Rp 100,000 Gastritis 16-Jan 17-Jan Rp 100,000 S
29 Ny. Siti Hatijah 44 I 0000703690931 0029 01 14 29 16-Jan 17-Jan 1 Rp 100,000 THA 16-Jan 17-Jan Rp 100,000 S
30 B. Halima 58 I 0000704801259 0030 01 14 30 17-Jan 17-Jan 1 Rp 100,000 Anemia 17-Jan 17-Jan Rp 100,000 R
31 Ny.Suhai 34 I 0000703961076 0031 01 14 31 17-Jan 18-Jan 1 Rp 100,000 Gastritis 17-Jan 18-Jan Rp 100,000 S
32 Ny. Karyati 46 I 0000702966835 0032 01 14 32 17-Jan 20-Jan 3 Rp 100,000 Colic Abdomen 17-Jan 20-Jan Rp 300,000 S
33 P. Busin/Sadar 6 P 0000702851769 0033 01 14 33 18-Jan 20-Jan 2 Rp 100,000 Colic Abdomen 18-Jan 20-Jan Rp 200,000 S
34 P. Misrawi 41 P 0000703901261 0034 01 14 34 19-Jan 19-Jan 1 Rp 100,000 CVA 19-Jan 19-Jan Rp 100,000 R
35 P. Mahfud 29 P 0000703976646 0035 01 14 35 19-Jan 21-Jan 2 Rp 100,000 S. Typhoid Fever 19-Jan 21-Jan Rp 200,000 S
36 B. Suhaini 62 I 0000703807997 0036 01 14 36 23-Jan 25-Jan 2 Rp 100,000 S. Typhoid Fever 23-Jan 25-Jan Rp 200,000 S
37 Nn. St Nurfadilah 35 A 0000703405214 0037 01 14 37 24-Jan 25-Jan 1 Rp 100,000 S. Typhoid Fever 24-Jan 25-Jan Rp 100,000 S
JUMLAH Rp 6,700,000

S
/T
/A

I/S

P/

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Rp 6,700,000
38 P. Misnadin 62 P 0000703139826 0038 01 14 38 26-Jan 29-Jan 3 Rp 100,000 CVA 26-Jan 29-Jan Rp 300,000 S
39 An. Nurul A 12 A 0000704020342 0039 01 14 39 26-Jan 26-Jan 1 Rp 100,000 S. Hemofilia 26-Jan 26-Jan Rp 100,000 R
40 B. Holilah 42 I 000071694887 0040 01 14 40 27-Jan 29-Jan 2 Rp 100,000 Gastritis 27-Jan 29-Jan Rp 200,000 S
41 B. Nurhayati 22 I 0000703477743 0041 01 14 41 27-Jan 28-Jan 1 Rp 100,000 Gastritis 27-Jan 28-Jan Rp 100,000 S
42 An. Afinta 10 A 0000703556223 0042 01 14 42 28-Jan 29-Jan 1 Rp 100,000 Gastritis 28-Jan 29-Jan Rp 100,000 S
JUMLAH Rp 7,500,000
Bondowoso, 4 Februari 2014
KEPALA PUSKESMAS TLOGOSARI
drg. Renny Puspitasari

Nip. 19750913 200501 2 012
REKAPITULASI PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATAL DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..
Jenis Pelayanan
Komponen kapitasi
No Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. GPA Non Kapitasi Tarif Paket
ANC PNC KB
K1 K2 K3 K4 KF1 KF2 KF3 KF4 Jenis pelayanan Tanggal Jenis pelayanan
JUMLAH
Jenis pelayanan Non kapitasi : Jenis pelayanan KB: …………………………, …………………. 2014
1. Persalinan Pervaginam Normal 1. Suntik Kb Pengaju Klaim
2. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam 2. Pasang /lepas Implant/IUD Faskes TK I ……………………..
dengan tindakan emergensi dasar Lampiran tagihan :
3. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 1. Foto kopi Kartu BPJS
4. Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 2. Foto kopi lembar pelayanan di buku KIA (……………………………)
5. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 3. Partograf Kepala
4. Bukti Pelayanan yang sudah ditanda tangani peserta/kelg
REKAPITULASI PELAYANAN AMBULANCE DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Nama Faskes Tk I : ………………………………………..
Bulan Pelayanan : ………………………………………..
No Tanggal Nama Pasien No. Kartu Peserta P/I/S/A/T Alamat dan No telp. Diagnosa Tujuan Rujukan Biaya (Rp)
JUMLAH
Lampiran tagihan :
1. Surat eligibilitas Peserta (FC atau tindasan NCR) dari faskes tujuan rujukan
2. Surat keterangan medis memerlukan pelayanan ambulance
3. Bukti pelayanan ambulance
HASIL VERIFIKASI KLAIM KOLEKTIF
NOMOR REGISTER : ……………………….. TANGGAL DITERIMA : ………………………..
NAMA FASKES PENGAJU : ……………………….. TANGGAL PERSETUJUAN : ………………………..
BULAN PELAYANAN : ……………………….. TANGGAL PEMBAYARAN : ………………………..
JUMLAH TAGIHAH : ……………………….. VERIFIKATOR : ………………………..
Jumlah Diajukan Jumlah Disetujui

No. Jenis pelayanan Kss/tind/ Kss/tind/H Keterangan
Biaya Biaya
Hr rwt r rwt
Menyetujui Menyetujui Banyuwangi, …………………. 2014

Faskes Pengaju Klaim Kepala Unit Kepala Unit
Keuangan Umum & TI Management Pelayanan Kesh. Primer
(……………………………….) (……………………………….) (……………………………….)
LAMPIRAN PENGAJUAN KLAI
Nama Faskes Tk I : TLOGOSARI

Bulan Pelayanan : JANUARI
No. Surat No. Medical
T /
/A
I/S
P/
Jaminan Record
1 2 3 4 5 6 7
1 Alimudin 60 P 0000704143883 0001 04 14
2 Ny. Halimatus S 20 P 0001041170804
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JUMLAH

/T
/A
I/S
P/
Jaminan Record
1 2 3 4 5 6 7
20 Sdr. Ansori 33 A 0000703323325 0020 01 14 20

21 Tn. Sanidin 78 P 0000703175215 0021 01 14 21
22 Ny. Ita I. 3 I 0000704722814 0022 01 14 22
23 An. Zakiyatul A. 50 A 0000703614137 0023 01 14 23
24 B.Bahwati 69 I 0001041170984 0024 01 14 24
25 An Hafilatus S 20 A 0000703194039 0025 01 14 25
26 An. Hairul 16 A 0000702875902 0026 01 14 26
27 P. Bahrawi 66 P 0000703517422 0027 01 14 27
28 An Alfin Fatoni 44 A 0000704265906 0028 01 14 28
29 Ny. Siti Hatijah 44 I 0000703690931 0029 01 14 29
30 B. Halima 58 I 0000704801259 0030 01 14 30
31 Ny.Suhai 34 I 0000703961076 0031 01 14 31
32 Ny. Karyati 46 I 0000702966835 0032 01 14 32
33 P. Busin/Sadar 6 P 0000702851769 0033 01 14 33
34 P. Misrawi 41 P 0000703901261 0034 01 14 34
35 P. Mahfud 29 P 0000703976646 0035 01 14 35
36 B. Suhaini 62 I 0000703807997 0036 01 14 36
37 Nn. St Nurfadilah 35 A 0000703405214 0037 01 14 37
JUMLAH


T /
/A
I/S
P/
Jaminan Record
1 2 3 4 5 6 7
38 P. Misnadin 62 P 0000703139826 0038 01 14 38

39 An. Nurul A 12 A 0000704020342 0039 01 14 39
40 B. Holilah 42 I 000071694887 0040 01 14 40
41 B. Nurhayati 22 I 0000703477743 0041 01 14 41
42 An. Afinta 10 A 0000703556223 0042 01 14 42
JUMLAH
Hari Rawat kelas Operasi Pelayanan Luar Paket / Canggih Yang Dibe
Masuk Keluar Hari Dx Tanggal

Biaya Jenis Biaya Kode Uraian
RS RS Rwt ( ICD X) Masuk
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
23-Apr 26-Apr 3 Rp 100,000 S. Typhoid 23-Apr
JUMLAH

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
11-Jan 15-Jan 4 Rp 100,000 Gastritis 11-Jan

12-Jan 14-Jan 2 Rp 100,000 GEA 12-Jan
13-Jan 14-Jan 1 Rp 100,000 Intoksikasi 13-Jan
13-Jan 16-Jan 3 Rp 100,000 Obs. Febris 13-Jan
14-Jan 15-Jan 1 Rp 100,000 Febris Konvulsi 14-Jan
15-Jan 17-Jan 2 Rp 100,000 GEA 15-Jan
15-Jan 18-Jan 3 Rp 100,000 HT 15-Jan
16-Jan 17-Jan 1 Rp 100,000 THA 16-Jan
17-Jan 17-Jan 1 Rp 100,000 Anemia 17-Jan
17-Jan 20-Jan 3 Rp 100,000 Colic Abdomen 17-Jan
18-Jan 20-Jan 2 Rp 100,000 Colic Abdomen 18-Jan
19-Jan 19-Jan 1 Rp 100,000 CVA 19-Jan
19-Jan 21-Jan 2 Rp 100,000 S. Typhoid Fever 19-Jan
JUMLAH

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
26-Jan 29-Jan 3 Rp 100,000 CVA 26-Jan

26-Jan 26-Jan 1 Rp 100,000 S. Hemofilia 26-Jan
JUMLAH
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BONDOWOSO
anan Luar Paket / Canggih Yang Diberikan

S
Tanggal Berapa Satuan Total R
Keluar Kali Biaya Biaya M
18 19 20 21 22
26-Apr Rp 300,000 S
Rp 300,000
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BONDOWOSO

S
18 19 20 21 22
Rp 3,500,000
15-Jan Rp 400,000 S
14-Jan Rp 200,000 S
14-Jan Rp 100,000 S
16-Jan Rp 300,000 S
15-Jan Rp 100,000 S
15-Jan Rp 100,000 S
17-Jan Rp 200,000 S
18-Jan Rp 300,000 S
17-Jan Rp 100,000 S
17-Jan Rp 100,000 S
17-Jan Rp 100,000 R
18-Jan Rp 100,000 S
20-Jan Rp 300,000 S
20-Jan Rp 200,000 S
19-Jan Rp 100,000 R
21-Jan Rp 200,000 S
25-Jan Rp 200,000 S
25-Jan Rp 100,000 S
Rp 6,700,000
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BONDOWOSO

S
18 19 20 21 22
Rp 6,700,000
29-Jan Rp 300,000 S
26-Jan Rp 100,000 R
29-Jan Rp 200,000 S
28-Jan Rp 100,000 S
29-Jan Rp 100,000 S
Rp 7,500,000
Bondowoso, 4 Februari 2014
KEPALA PUSKESMAS TLOGOSARI
drg. Renny Puspitasari

Nip. 19750913 200501 2 012
JADWAL TUGAS SPJ TAHUN 2016
1 JANUARI EKA + FADIL
2 FEBRUARI FAWAID + LUTFI
3 MARET IMAM + FIROH
4 APRIL GHOFUR + FERDIAN
5 MEI IMAM + FADIL
6 JUNI GHOFUR + FIROH
7 JULI EKA + LUTFI
8 AGUSTUS FAWAID + FERDIAN
9 SEPTEMBER IMAM + LUTFI
10 OKTOBER GHOFUR + FADIL
11 NOVENBER FAWAID + FIROH
12 DESEMBER EKA + FERDIAN
Koordinator Rawat Inap
ISTRI RUSNAWATI, S.Kep.,Ns.

NIP. 19691212 199203 2 007
3 x 1/2
Sesudah Makan

Format BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

KANTOR CABANG BANYUWANGI

dr. Diana Masfufah

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 9 1 5 Y 0 0 0 0 5 7 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 9 1 5 Y 0 0 0 0 5 7

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

(dr.Iriana W.N) (dr.Iriana W.N)

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 7 1 5 Y 0 0 0 0 4 8 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 7 1 5 Y 0 0 0 0 4 8

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

(dr.Diana Masfufah) (dr.Diana Masfufah)

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 7 1 5 Y 0 0 0 0 4 9 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 7 1 5 Y 0 0 0 0 4 9

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

(dr.Iriana. W.N) (dr.Iriana. W.N)

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 8 1 5 Y 0 0 0 0 8 9 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 8 1 5 Y 0 0 0 0 8 9

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

(dr.Diana Mastufah) (dr.Diana Mastufah)

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 8 1 5 Y 0 0 0 0 9 8 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 8 1 5 Y 0 0 0 0 9 8

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 0

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

(dr.Iriana. W.N) (dr.Iriana. W.N)

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 4 7 9 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 4 7 9

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

(dr.Iriana. W.N) (dr.Iriana. W.N)

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 9 1 5 Y 0 0 0 0

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

(dr.Diana MF) (dr.Diana MF)

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 4

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 3 2 5 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 0 1 5 Y 0 0 0 3 2 5

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 2 1 5 Y 0 0 0 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 1 2 1 5 Y 0 0 0

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN

No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 1 1 6 Y 0 0 0 0 0 6 No. Rujukan : 1 3 3 2 1 0 0 1 0 1 1 6 Y 0 0 0 0 0 6

Kepada Yth. : dr jaga UGD Kepada Yth. : dr jaga UGD

Salam sejawat Salam sejawat

(dr.Iriana W.N) (dr.Iriana W.N)

RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN FASILITAS KESEHATAN