LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 2

KELAS :1
JUMLAH SISWA : 22
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

JUMLAH OBAT
OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 22 22 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 RISKI 8 v
2 AHMAD SODIQ 8 v
3 FITRIYATUN HASANAH 7 v
4 IFFATUS SA'ADAH 7 v
5 SAEFUL BAHRI 8 v
6 AKMALUL FARIHIN 6 v
7 FAROBI USMAN 6 v
8 IRSYADUL FUADI 6 v
9 LAYLATUL MUKARROMAH 6 v
10 MELINDA PUTRI LESTARI 6 v
11 MOHAMMAD AJI SAPUTRA 6 v
12 MUHAMMAD DIKA RISKY ANDRIYANTO 6 v
13 MUHAMMAD FAQIH 5 v
14 MUHAMMAD RIFA'I 7 v
15 MUHAMMAD YUSUF ALFA DANI 6 v
16 NOVITASARI 7 v
17 ROFIKI 5 v
18 ROYHAN AMIN SOFIL WIDAD 5 v
19 SITI NADIROH 6 v
20 SITI NADILATUL RAMADANI 5 v
21 SUDES ANDRIAN SYAH 6 v
22 WASILATUR ROHMAH 5 v
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 22 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

PAIRIN, S.Pd
NIP.19590404 197907 1 002
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 2

KELAS :2
JUMLAH SISWA : 21
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

JUMLAH OBAT
OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 21 21 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 AULITUL J 8 V
2 DEWI Y 8 V
3 ELSA I 7 V
4 FITA R. 8 V
5 FITRIYAH 8 V
6 HAIKAL A. 8 V
7 ILHAM R. 9 V
8 INDAH DWI N. 8 V
9 INTAN N. 8 V
10 M.BAGUS S. 7 V
11 M.FAREL ANAM W. 7 V
12 M.ROYHAN 8 V
13 M.ULUL A. 8 V
14 NABILA NUR RISKIYAH W. 9 V
15 NADIFATUR H. 8 V
16 RAHMATULLAH 8 V
17 RAUDATUL J. 8 V
18 SAFINATUS Z. 8 V
19 SITI NUR N. 8 V
20 ULFATUN H. 8 V
21 YUNI NIKMATUS S. 8 V
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 21 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

PAIRIN, S.Pd
NIP.19590404 197907 1 002
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 2

KELAS :3
JUMLAH SISWA : 12
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

JUMLAH OBAT
OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 12 12 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 ABDUL G. 9 V
2 ABDULLAH ALI F 8 V
3 ALFAN H. 9 V
4 AMILUR S. 9 V
5 FAJAR S. 9 V
6 HORIYAH 9 V
7 MISBAHUL U. 8 V
8 M.ABDUL R. 9 V
9 NAFILA LIFYATUL U 9 V
10 NIA IMUHNIA S. 9 V
11 RIFAHUL K. 9 V
12 SRI DEVI 9 V
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 12 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

PAIRIN, S.Pd
NIP.19590404 197907 1 002
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 2

KELAS :4
JUMLAH SISWA : 22
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

JUMLAH OBAT
OBAT YANG
OBAT DITERIMA
YANG SISA
DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 22 22 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 HENDRA 10 V
2 ALFIYAH 10 V
3 AHMAD S. 10 V
4 ABDUL W. 9 V
5 SRI ULANDARI 10 V
6 M.AINURROFIQ 10 V
7 RIRIN 9 V
8 SIROJUL U 10 V
9 LAELATUL H. 9 V
10 ADULLAH F. 10 V
11 ANDI 10 V
12 ANISA W. 9 V
13 KARIMATUL A. 10 V
14 M.ALAIKASSALAM 11 V
15 M.AMIRUL F. 10 V
16 M.UDIT U. 10 V
17 MUKARROR SHADULLAH F. 9 V
18 NAZAKY 10 V
19 NADIFAH 10 V
20 NADIROTUL L. 10 V
21 RUFLI F. 10 V
22 AFIFATUS S. 10 V
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 0 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

PAIRIN, S.Pd
NIP.19590404 197907 1 002
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 2

KELAS :5
JUMLAH SISWA : 23
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

JUMLAH OBAT
OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 23 23 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 SUDAENI 11 V
2 AGUS NUR 11 V
3 ALFINUR F. 11 V
4 ARIF NUR F 11 V
5 AVINA PUTRI M. 10 V
6 BERI KURIFA 11 V
7 DRANI 11 V
8 FENDI 11 V
9 FIRDAUS 12 V
10 HALIMATUS S. 11 V
11 HOSRUL U. 11 V
12 IFANDI 11 V
13 JAMHORI 12 V
14 LUTFIYEH 11 V
15 M.FERDIAN SAIHUL A. 11 V
16 M.NURIAN 11 V
17 NABILATUL M. 11 V
18 NAILA F. 11 V
19 SELFIYATUL N. 11 V
20 SITI NADIROTUL I. 11 V
21 SOFIYATUL M. 11 V
22 WILDA SARIFATUL M. 12 V
23 WIWIK W. 12 V
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 23 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

PAIRIN, S.Pd
NIP.19590404 197907 1 002
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 2

KELAS :6
JUMLAH SISWA : 17
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

JUMLAH OBAT
OBAT OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 17 17 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 AFINTIA D. 12 V
2 DANI F. 12 V
3 FAJAR FEBRIANA 12 V
4 ISTIQOMA 12 V
5 M.ALIF F. 13 V
6 M.FADLI 12 V
7 M.IKBAHUL L. 12 V
8 M.WAKIL 12 V
9 NURIL LELY M. 12 V
10 NURUL A. 12 V
11 NURUL Y. 12 V
12 RAHMATIKA A. 12 V
13 SAIF AL I. 12 V
14 SITI ALFIA 11 V
15 SITI NUR A. 11 V
16 TAUFIK D. 12 V
17 UYUN NIA 12 V
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 17 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

PAIRIN, S.Pd
NIP.19590404 197907 1 002