fl]ffi F(

LJ f "_F -"$
Badafi Pefiyelerrygrtra Jaminan Sosial

BERITA ACARA
HASIL AUDIT KLAIM RJTP DI PUSKESMI\S TLOGOSARI
KABUPATEN BONDOWOSO

Nonnor : 2582lBAMl-08/0722
Nomor : ,\qo/z)7 / qZD X_b.LgI ZAZL

Pada hari ini, Kamis tanggal 2B bxdan Jdi laftun M, yaqg Ma tarqan di barffifr }ni, nrcingr
masirg:
Nama : Watryu Sarfuso
Jabatan : Kqda BPJS Kffir
lhlilorffiang garfuilangil
Bstinddr urfrtk dan ah nana BPJS Keseffir *njubrya dbebut PIHAI( PERIAIA
dengan Piltak Keftra, Puskesrrc fbgosai XanWaten Bondonroso @m hd ini di waldi ctetr:
Nama : ltaUatryni
Jabatan : Kepala F\rslcenm
Bertindak untuk dan atas nama Hsksnre fbgrci lC*A*n Bonrhco sens*rya t5sehrl
PIHAK I(EITI.IA.
Berdasarkan verifikasi paska klaim PKM Tlogosari bulan pelayanan April dan Mei 2A22 diketahui
terdapat ketidaksesuaian penagltwt ldaim FLITP (ldaim arbrlan dan pra rufid€n lidak dibnxiran
di RS setelah data berikut:
Noka No.Kunjungan FPK Biaya Selisih Biaya Keterangan
4002156247't01 133210010422P000684 Tidak ditemukan riwayat pelayanan
P2204000029444 205.000 205.000
di RS setelah oasien diruiuk
0000705030399 3321 001 0522P000797
Tidak ditemukan riwayat pelayanan
1 P2205000028S57 205.000 205.000
di RS setelah pasien diruiuk
000070395'!672 133210010522P000814 F?2S5*ilt_]8?8?57 2*5.tSS 2S5,fAO
TEdak dihm*an riwlat pelarwr
di RS setelah pasien diruiuk
0002806335472 133210UA522P000817 Tldak diiemukan riwayat pelayanan
P2205000028957 205.000 205.000
di RS setet*r pmierl dizufti(
0000703951672 133210010522P000702 Tldak ditans*ffi r!m1g @yalta*
P22050S01r2?.1.31 lz3.in,u 125.0U[
di RS setelah oasien diruiuk
Total 945.000
Oleh karena itu terjadi kelebihan atas pen*bayamn sebesar Rp945"S&S"- {Sen*bi*an Ratus Empat
Puluh Lima Ribu Rupiah)-
Oleh karenanya, kedua belah Pittak srykat ur:&rk :
Pembayaran klaim non kapitasi RJTP selanjutnya dikurangi sebesar Rp945.1I08,- {sembilan Ratus
Empat Puluh Lima Ribu Rupiah).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
PIHAK PERTAMA PTHAK KEDUA
BPJS Kesehatan Tlogosari
Kantor Cabang Banyurm*q[ B*r'rd,ewosr:

Wahvu Santoso

Kantor Cabang Banyuwangi

Jl. l-etkol lstiqlah No.93 BanytnlraEi 6S422
JawaTimur
Telp. {0333} 41(Bt4 Fax. {033fr* j[t{n45