LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 6

KELAS :I
JUMLAH SISWA :7
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH OBAT

OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 7 7 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 MOH.ALFARIZI 7 V
2 IDATUL HASANAH 6 V
3 MUNIROH 7 V
4 FADIL HAMSIH 6 V
5 SUHAINI 7 V
6 LITANZIATUL FITRIA 6 V
7 MAUFIROTUL LAILI 7 V
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 7 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

IMAM RIYANTO, S.Pd

NIP.19630308 198504 1 005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 6

KELAS : II
JUMLAH SISWA :9
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH OBAT

OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 9 9 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 MOH.RIZAI 8 V
2 YUDA INDRA PRABOWO 8 V
3 FAESOL 7 V
4 PUTRI AYU NINGSIH 8 V
5 MOH.FARID ISLAMI 8 V
6 WILDANI 7 V
7 AISYAH 8 V
8 MOH.HASIM 8 V
9 MOH.ABDUL ROSYID 8 V
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 9 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

IMAM RIYANTO, S.Pd

NIP.19630308 198504 1 005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 6

KELAS : III
JUMLAH SISWA : 10
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH OBAT

OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 10 10 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 LUTFINA 9 V
2 MOH.SUTARIS 9 V
3 LUTFIAN 9 V
4 MOH.ARIL RIZAL 9 V
5 AINI 8 V
6 NIAWATI 9 V
7 SYAMSUDIN 9 V
8 SANTI 9 V
9 ROSITA 9 V
10 HANFI 10 V
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 10 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

IMAM RIYANTO, S.Pd

NIP.19630308 198504 1 005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 6

KELAS : IV
JUMLAH SISWA : 10
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH OBAT

OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 10 10 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 FIKA 9 V
2 ABDUL AZIS 10 V
3 ROSI 10 V
4 MUSAIYANAH 10 V
5 WULANDARI 11 V
6 LAELATULSAHROH 10 V
7 DIAN AYU LESTARI 10 V
8 TAUFIK 11 V
9 RAHMAT HIDAYATULLAH 10 V
10 ADIP ARIFIN 10 V
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 10 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

IMAM RIYANTO, S.Pd

NIP.19630308 198504 1 005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 6

KELAS :V
JUMLAH SISWA : 10
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH OBAT

OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 10 10 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 AYUNI 11 V
2 AHMAD FAUSI 11 V
3 FATHOR 12 V
4 FAWAID 11 V
5 SOFIYAH 11 V
6 WAHYUDI 11 V
7 WILDATUL HASANAH 10 V
8 FAEDATUL HASANAH 11 V
9 HAMIDAH 11 V
10 SAFIRAH 10 V
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 10 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

IMAM RIYANTO, S.Pd

NIP.19630308 198504 1 005
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD / MI : SDN PAKISAN 6

KELAS : VI
JUMLAH SISWA : 12
PUSKESMAS : TLOGOSARI
KABUPATEN : BONDOWOSO
TAHUN : 2015

OBAT JUMLAH OBAT

OBAT YANG YANG SISA
DITERIMA DIGUNAKAN
ALBENDAZOL 400 mg 12 12 0

USIA PEMBERIAN OBAT Alasan tidk Kejadian

NO NAMA SISWA
L P YA TIDAK Menolak diberikan/menolak Ikutan
1 SAMHAJI
2 MISYANA
3 ABDUL LATIF
4 WANI
5 JUHAIRIYAH
6 UBAIDILLAH
7 LINA
8 YULIATIN
9 SYAROTAN
10 LULUK WADANI
11 AINUL YAKIN
12 ZAINUL ARIFIN
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH 0 0 0

Mengetahui
Kepala Sekolah

IMAM RIYANTO, S.Pd

NIP.19630308 198504 1 005