Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGEDONGAN
Jl. Raya Pagedongan KM. 7 Telp. 08112623552
Email : puskesmas.pagedongan@yahoo.co.id

FORM MONITORING

STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANASTESI LOKAL

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Umur :

No. Rekam Medis :

Alamat :

Diagnosa :

NO. Nama Obat yang Dosis Waktu Tanda Vital


Digunakan
Tensi Nadi RR Suhu

1. Sebelum
Anastesi

2. Setelah
Anastesi

3. Sebelum
Pulang

Perawat Dokter/ Dokter Gigi

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai