Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TAPANULI TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIANTAR CA
KECAMATAN SOSORGADONG
Jl. Sibolga Barus Km. 48 Desa Siantar CA Kec. Sosorgadong
Email : pusk.siantarca@gmail.com Kode Pos : 22566 No.HP. 0891263572247

FORM MONITORING ANESTESI LOKAL


STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANETESI LOKAL

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :

NO. RM :

ALAMAT :

JENIS KASUS :

Nama Obat Vital sign


NO. Yang Teknik Dosis Waktu
anastesi TD Nadi RR Suhu
Diberikan
1. Sebelum
pemberian
2. Sesudah
pemberian
3. Sebelum
pulang

Perawat Dokter

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai