ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR GRADE II

DENGAN MASALAH NYERI AKUT DI RUANG LAKITAN 1.2

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
TAHUN 2017

TUGAS MANAJEMEN KEPERAWATAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Manajemen Keperawatan

Pada program Diploma III Keperawatan

Oleh:

Miarti
NIM : 191440164 RPL

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN PANGKALPINANG
PRODI D III KEPERAWATAN BELITUNG
MARET 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR GRADE II
DENGAN MASALAH NYERI AKUT DI RUANG LAKITAN 1.2
RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

A. Data Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Tabel 4.1 Identitas Pasien dan Penanggung Jawab
Identitas Pasien dan Pasien Satu
Penanggung Jawab
1) Identitas Pasien
Nama Tn. S
Usia / Tanggal 28th / 22 April 1989
Lahir Laki – laki
Jenis Kelamin Sei. Lais Kalidoni
Alamat Kota Palembang
Indonesia
Suku / Bangsa Menikah
Status Pernikahan Islam
Agama / Wiraswasta
Keyakinan Luka Bakar Grade II 34%
Pekerjaan 0001009993
Diagnostik Medic 12 Juni 2017 / Senin
No Medical 21 Juni 2017 / Rabu
Record Tanggal
Masuk Tanggal
Pengkajian Ny. T
27 Tahun
2) Identitas Penanggung Perempuan
Jawab Ibu Rumah Tangga
Nama Istri
Usia
Jenis Kelamin
 Dari tabel diatas dapat disimpulkan bahwa pada Pasien pertama
yang lahir pada 22 April 1989 dengan usia 28 tahun, mengalami Luka
Bakar Grade II dengan jumlah 34 % dari seluruh bagian tubuh. Pasien
dirawat di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Sedangkan, pada
Pasien kedua yang merupakan saudara dari pasien pertama lahir pada 30
Juni 1986 dengan usia 31 tahun, mengalami Luka Bakar Grade II dengan
jumlah 21 % dari seluruh bagian Tubuh. Pasien dirawat di RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
b. Pengumpulan Data
1) Anamnesis
Tabel 4.2 Hasil Anamnesis Pasien Luka Bakar
Pengkajian Pasien 1
Keluhan Utama
Saat MRS : Pasien mengatakan bahwa bagian tubuhnya yang terkena luka
bakar terasa panas dan perih.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada bagian tubuhnya yang
terkena luka bakar dengan skala nyeri 4.
Riwayat Kesehatan ± 3 jam SMRS (sebelum masuk rumah sakit) kompor
Sekarang di rumah pasien meledak. Karena mencoba memadamkan
kebakaran tersebut, pasien mengalami luka bakar api pada
daerah wajah dan leher, dada, kedua lengan dan tungkai.
Pasien masuk ke IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang pada tanggal 12 Juni 2017 kemudian pasien
diberikan terapi ketorolac 3x30 mg IV, Ceftriaxon 2x1 gr
IV, IVFD RL gtt 15x/ menit, dan dilakukan pemeriksaan darah
rutin, BSS, dan TTV. Kemudian pada saat fase pemulihan
pada tanggal 16 Juni 2017 pasien di pindahkan ke ruang rawat
inap IRNA C Lakitan 1.2.
Riwayat Kesehatan Sebelum terjadi Luka Bakar, pasien mengatakan tidak pernah
Dahulu masuk rumah sakit dan tidak mempunyai riwayat penyakit
apapun
Riwayat Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit DM, stroke, jantung, infeksi, alergi,
ataupun penyakit menular.

Genogram

Gambar 4.1 Genogram Pasien 1

 Keterangan : :Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien Luka Bakar

: Tinggal satu rumah

: Garis keluarga

Riwayat Saat dilakukan wawancara, pasien dan keluarganya kooperatif.

Psikososial Pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat dan pasien
lainnya.
Riwayat Spiritual Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan sangat
yakin dengan agama yang dianutnya dan pada saat sebelum
sakit tidak ada hambatan bagi pasien untuk melakukan ibadah
sholat dan lainnya. Selama berada di rumah sakit pasien hanya
bisa berdoa di tempat tidur saja.

Pola aktivitas Nutrisi Sebelum Sakit Selama Sakit

sehari-hari &
Pola Nutrisi Minum
Jenis Nasi + lauk + sayur Bubur + lauk + sayur
makanan
Pola makan Teratur Teratur
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
makan
Porsi makan 1 piring habis 1 piring habis
Nafsu makan Baik Baik
Frekuensi 4-5 gelas/hari 5-6 gelas/hari
minum
Pola Eliminasi BAK Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 4 x/hari 3-5 x/hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih

BAB Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 1 x/hari (tidak 1 x/hari (tidak

menentu) menentu)
Warna Cokelat Cokelat
Konsistensi Lunak Lunak
Keluhan Tidak ada Tidak dapat ke
kamar mandi

Pola Istirahat /
Istirahat Sebelum sakit Selama Sakit
Tidur Tidur Malam 6-7 jam/hari 7-8 jam/hari
Tidur Siang 1-2 jam/hari 2-3 jam/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pola Hygiene
Kebersihan Sebelum sakit Selama Sakit
Diri
Mandi 2x sehari Pasien mengatakan
badan hanya
dilap1x/hari
Ganti Pakaian 2x /hari 1x/hari
Oral Hygiene 1x /hari 1x /hari

Aktivitas /
Sebelum sakit Selama Sakit
Mobilitas Fisik Aktivitas pasien terpenuhi Aktivitas pasien terpenuhi
secara mandiri. dengan bantuan.

Komunikasi
Sebelum sakit Selama Sakit
Verbal Verbal
 Berdasarkan tabel 4.2 hasil anamnesis pada Tn. S dan Tn. U disimpulkan bahwa keluhan utama saat pengkajian keduanya
adalah Tn. S mengatakan adanya nyeri pada bagian tubuhnya yang terkena luka bakar dengan skala nyeri 4.Sedangkan Tn. U
mengatakan adanya nyeri pada ekstremitas yang terkena luka bakar dengan skala nyeri 4. ± 3 jam SMRS (sebelum masuk
rumah sakit) terjadi ledakan kompor di rumah Tn. S, Tn. S mengalami luka bakar api karena mencoba memadamkan kebakaran
tersebut, Lalu Tn. U yang merupakan saudara beserta tetangga Tn. S tersambar api saat membantu memadamkan kebakaran tersebut.
Kedua pasien masuk ke IGD RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang pada tanggal 12 Juni 2017 kemudian keduanya diberikan terapi
ketorolac 3x30 mg IV, Ceftriaxon 2x1 gr IV, IVFD RL gtt 15x/menit, dan dilakukan pemeriksaan darah rutin, BSS, dan TTV. Kemudian
pada saat fase pemulihan pada tanggal 16 Juni 2017 kedua pasien di pindahkan ke ruang rawat inap IRNA C Lakitan 1.2.
Tn. S dan Tn. U tidak memiliki riwayat kesehatan dahulu. Hubungan sosial Tn. S dan Tn. U terhadap orang lain berjalan dengan
baik karena keduanya kooperatif. Pasien dapat berinteraksi dengan keluarga, perawat dan pasien. Dari segi spiritual kedua pasien
beragama islam dan selama dirawat sulit untuk beribadah melainkan hanya berdoa. Selain itu dari pengkajian pola aktivitas sehari-hari
pada Tn. S dan Tn. U didapat bahwa Tn. S dan Tn. U masih sama-sama memiliki nafsu makan yang baik dan porsi makan 1 piring habis
yang sama seperti sebelum sakit namun berbeda pada frekuensi minum dimana Tn. S memiliki frekuensi minum 5-6 gelas/hari sedangkan
Tn. U memiliki frekuensi minum lebih banyak yaitu 6-7 gelas/hari, walau untuk frekuensi minum Tn. S dan Tn. U sama-sama memiliki
frekuensi minum lebih banyak dari sebelum sakit yaitu hanya 4-5 gelas/hari. Dari pola eliminasi frekuensi BAK Tn. U lebih sering dari
Tn. S yaitu 4-6x/hari sedangkan Tn. U 3-5x/hari, Tetapi frekuensi BAB keduanya sama yaitu 1x/hari konsistensi lunak. Dari pola
istirahat Tn. S dan Tn. U sama yaitu tidur malam 7-8 jam/hari dan tidur siang 2-3 jam/hari, sedangkan pola hygiene keduanya masih baik
yaitu masih mengganti pakaian dan gosok gigi hanya saja badan keduanya dilap 1x/hari. Aktivitas mobilitas fisik dibantu keluarga dan
perawat dikarenakan kedua pasien lemah dan bedrest.
 2) Pemeriksaan Fisik

Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Fisik Pasien Luka Bakar

Pemeriksaan Fisik Pasien 1
Keadaan Umum Pasien lemah
Kesadaran Composmentis
Tanda-tanda vital Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,8ºC
RR : 20 x/menit

Tinggi Badan 175 Cm

Berat Badan 65 Kg

Skala Nyeri P (Provokatif) : Luka Bakar

Q (Quality) : Seperti ditusuk-tusuk
R (Region) : Punggung, ekstremitas bagian atas dan
bawah.
S (Skala) : Skala nyeri 4
T (Timing) : Sewaktu-waktu
Kepala Bentuk normocephalus, simetris, tidak ada jejas, tidak
ada hematoma, tidak ada oedema, terdapat luka bakar sebesar
3 %.
Rambut Hitam, bersih, kering, tidak ada rontok, tidak ada
ketombe.
Mata Penglihatan normal, simetris, konjungtiva anemis,
pupil isokor.
Muka Simetris, tidak ada oedema, tidak ada hematoma.
Hidung Simetris, bersih, penciuman baik, tidak ada nyeri, tidak
ada sekret.
Mulut Simetris, mukosa bibir lembab, bibir tidak pucat,
kebersihan cukup.
Gigi Ada caries, gigi lengkap, dan tidak terdapat gigi palsu.
Lidah Lidah bersih, gerakan simetris dan mukosa lembab.
Tenggorokan Tidak ada pembengkakan tonsil.
Leher Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada kaku kuduk, terdapat
luka bakar sebesar 3 %.
Dada Simetris antara inspirasi dan ekspirasi, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan, suara bunyi jantung
I dan II (+), tidak ada suara tambahan.
Abdomen Inspeksi datar, palpasi nyeri tekan tidak ada, perkusi
nyeri ketuk tidak ada, suara timpani pada bagian lambung,
tidak ada pembesaran hepar, tidak ada asites, tidak ada
distensi abdomen, terdapat luka bakar pada punggung
sebesar 18%.
Genetalia Tidak ada kelainan.

Integumen Terdapat kerusakan kulit pada bagian yang terkena

luka bakar
Ekstremitas Ekstremitas bawah kanan dan kiri kulit mengelupas,
darah (+), dan masih di perban dan lemah karena terdapat
luka bakar Grade II pada lengan kanan 5%, lengan kiri 4%,
tungkai kanan 2% dan tungkai kiri 2%.

Persyarafan 1) Gangguan Syaraf Kranial : tidak ada gangguan saraf

kranial.
2) Kekuatan Otot
3 3

5 5
Luas luka
bakar metode rule
3%
of nine

18 %
5% 4%

2% 2%

Gambar 4.3 Luas Luka Bakar Pasien 1

- Kepala dan leher : 3%

- Badan Belakang : 18%
- Lengan Kanan : 5%
- Lengan Kiri : 4%
- Tungkai Kanan : 2%
- Tungkai Kiri : 2% +
Total : 34%
 Berdasarkan tabel 4.3 pemeriksaan fisik pada Tn. S dan Tn. U dapat disimpulkan bahwa Tn. S dan Tn. U dalam keadaan
lemah. Tn. S mempunyai BB 65 kg dan TB 175 cm sedangkan Tn. U mempunyai BB 61 kg dan TB 170 cm. Tanda-tanda vital Tn. S
o o
yaitu (TD 110/70 mmHg, HR 80x/m, T 36, 8 C, RR 20x/m) dan Tn. U (TD 110/80 mmHg, HR 84x/m, T 36, 5 C, RR 18 x/m). Dari
pemeriksaan head to toe yang dikaji dari kedua pasien disimpulkan bahwa keadaan masih baik seperti bentuk kepala normal, tidak ada
kelainan, tidak ada pembesaran vena jugularis, hanya saja ada bagian tertentu yang terkena luka bakar keduanya terpasang
IVFD RL gtt15x/menit.
 3) Pemeriksaan Penunjang
Tabel 4.4 Pemeriksaan Penunjang Pada Pasien Luka Bakar
Jenis Pemeriksaan Pasien 1
Tes Laboratorium Konvensional
Jenis Pemeriksaan
Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 11.7* 13.48 –17.40 g/dL
Nilai Kritis :
< 7 - > 20
Eritrosit (RBC) 4.13* 4.40 – 6.30 10³/mm³
Leukosit (WBC) 4.73 – 10.89
12.2* Nilai kritis : 10³/mm³
< 2.0 - >30.0
Hematokrit 41 – 51
36* Nilai Kritis : %
< 21 - > 65
Trombosit (PLT) 170 – 395 10³/��𝐿
Nilai Kritis :
398*
< 40.0 – >
1000.0
HITUNG JENIS
LEUKOSIT
 Eosinofil 4 1–6 %
 Netrofil
54 50 – 70 %
Segmen
 Limfosit 32 20 – 40 %
 Monosit 7 2–8 %
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaktu 81 60 - 100 mg/dL
Nilai Kritis :
< 45 - > 500
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 140 135 – 155 mEq/L
Nilai Kritis :
< 120 - >
160
Kalium (K) 3.7 3.6 – 5.5 mEq/L
Nilai Kritis :
< 2.5 - > 6.2
 Berdasarkan tabel 4.3 hasil pemeriksaan diagnostik dengan sampel pengambilan darah Tn. S dan Tn. U dapat disimpulkan
bahwa nilai yang abnormal dari Tn. S dan Tn. U hampir sama seperti nilai dari pemeriksaan HB, Hematokrit, Eritrosit, leukosit.
Namun terdapat nilai abnormal yang hanya ditemukan pada Tn. U pada pemeriksaan Hitung Jenis Leukosit.

4) Terapi
Tabel 4.5 Terapi pada Pasien Luka Bakar
Jenis Terapi Pasien 1
Farmakologi - Ceftriaxone : 2 x 1000 mg
- Ketorolac : 3 x 30 mg
- IVFD RL gtt 15/ mnt
- Burnazine salep
 2. Analisa Data
Tabel 4.6 Analisa Data Pasien 1
NO. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. Data subjektif (DS): Luka bakar Nyeri akut
Pasien mengatakan adanya nyeri pada bagian
tubuhnya yang terkena luka bakar dengan
skala nyeri : Biologis
P : Luka Bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Punggung, ekstremitas bagian atas dan bawah. Kerusakan Kulit
S : Skala nyeri 4
T : Sewaktu-waktu
Data objektif (DO): Nyeri Akut
Pasien tampak terlihat meringis.
2. Data subjektif (DS): Luka bakar Kerusakan integritas kulit
Pasien mengatakan mengalami luka bakar api
pada daerah wajah, punggung, kedua lengan
Biologis
dan tungkai.
Data objektif (DO):
- Terdapat luka bakar Grade II Kerusakan kulit
- Luka tampak kemerah- merahan dan
belum kering
Kerusakan integritas kulit
- Luas luka bakar 34 %
- Terdapat kerusakan kulit yang
mengalami luka bakar pada bagian
punggung, kedua lengan, dan tungkai.
3. Data subjektif (DS): Luka bakar Intoleransi aktivitas
Pasien mengatakan badannya lemah.
Data objektif (DO):
- Hemoglobin 11.7 (nilai normal 13.48 – Kerusakan kulit
17.40 g/dL).
- Pasien terlihat dibantu saat makan
Mengenai bagian ekstremitas
dan minum
- Tangan kanan terpasang IVFD
Intoleransi aktivitas
- Kekuatan tonus otot 3 3
5 5
4. Data Subjektif (DS): - Luka bakar Resiko infeksi
Data Objektif (DO):
- Leukosit 12.2 (nilai normal 4.73 – 10.89 Biologis
3 3
10 /mm )

o
- Kalor: tidak terjadi hipertermi (36,8 C) Kerusakan Kulit
- Rubor: bagian tubuh yang terdapat luka
bakar yaitu punggung, lengan kanan dan kiri,
tungkai kanan dan kiri. Resiko infeksi
- Dolor: terdapat nyeri pada punggung, kedua
lengan dan tungkai yang terdapat luka bakar
dengan skala nyeri 4
- Tumor: tidak ada odema/bengkak
- Fungsio laesa: terjadi kehilangan fungsi
pada kedua lengan dan tungkai namun
bersifat sementara.
3. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit / jaringan, ditandai
dengan dilakukannya tindakan debridement.
2) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (persial/luka bakar
dalam).
3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan luka bakar mengenai
bagian ekstremitas.
4) Resiko infeksi berhubungan dengan kerusakan perlindungan kulit
(kehilangan barier kulit).
 4. Perencanaan Keperawatan
Tabel 4.8 Perencanaan Keperawatan Pada Pasien Luka Bakar

Nama Pasien 1 : Tn. S

No RM : 0001009993
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan
dengan kerusakan kulit /
jaringan, ditandai dengan
dilakukannya tindakan
debridement.
Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil
Tujuan: 1) Kaji nyeri dengan 1) Menjadi parameter dasar untuk
Dalam waktu pendekatan PQRST secara mengetahui sejauh mana intervensi
1 x 24 jam nyeri periodik atau apabila ada yang diperlukan dan sebagai
berkurang/ hilang keluhan dari pasien secara evaluasi keberhasilan dari intervensi
atau teradaptasi subjektif. manajemen nyeri keperawatan.
(Muttaqin & Sari, Nyeri terasa lebih hebat pada luka
2012) bakar derajat dua ketimbang pada
Kriteria hasil: luka bakar derajat tiga karena ujung-
1) Melaporkan ujung sarafnya tidak rusak .
bahwa nyeri Ujung-ujung saraf yang terpajan
berkurang dengan sangat sensitif terhadap aliran udara
 menggunakan yang dingin sehingga diperlukan
manajemen nyeri. kasa penutup steril yang dapat
2) Menyatakan rasa membantu mengurangi rasa nyeri
nyaman setelah nyeri tersebut. Namun demikian, pasien
berkurang. dengan luka bakar derajat tiga tetap
3) Mampu mengontrol merasakan nyeri yang dalam dan
nyeri (mampu nyeri di sekitar luka bakar.
menggunakan tehnik Pengkajian yang sering terhadap
nonfarmakologi rasa nyeri dan gangguan rasa
untuk mengurangi nyaman merupakan pemeriksaan
nyeri) (Nurarif & yang esensial. Untuk meningkatkan
Kusuma, 2015). efektivitas pengobatan nyeri,
preparat analgetik harus sedah
diberikan sebelum nyeri terasa
sangat hebat.
2) Jelaskan dan bantu pasien 2) Pendekatan dengan menggunakan
dengan tindakan pereda relaksasi dan nonfarmakologi telah
nyeri nonfarmakologi dan menunjukkan keefektifan dalam
noninvasif. mengurangi nyeri.
3) Lakukan manajemen
nyeri keperawatan:
- Atur posisi fisiologis
- Istirahatkan klien
3)
- Posisi fisologis akan
meningkatkan asupan O2 ke
jaringan yang mengalami
peradangan. Pengaturan posisi
idealnya adalah pada arah
yang berlawanan dengan letak
dari lesi. Bagian tubuh yang
mengalami inflamasi lokal
dilakukan imobilisasi untuk
menurunkan respons
peradangan dan meningkatkan
kesembuhan.
- Istirahat diperlukan selama
fase akut.
Kondisi ini akan
meningkatkan suplai darah
 pada jaringan yang mengalami
peradangan.
- Manajemen - Lingkungan tenang akan
lingkungan: menurunkan stimulus nyeri
lingkungan tenang dan eksternal dan pembatasan
batasi pengunjung pengunjung akan membantu
meningkatkan kondisi O2
ruangan yang akan berkurang
apabila banyak pengunjung
yang berada di ruangan.
- Ajarkan teknik - Meningkatkan asupan O2
relaksasi pernafasan sehingga akan menurunkan
dalam. nyeri sekunder dari
peradangan.
- Ajarkan teknik - Distraksi (pengalihan
distraksi pada saat
perhatian) dapat menurunkan
nyeri.
stimulus internal dengan
mekanisme peningkatan
produksi endorfin dan
 enkefalin yang dapat memblok
reseptor nyeri untuk tidak
dikirimkan ke korteks serebri
sehingga menurunkan persepsi
nyeri
- Lakukan manajemen - Manajemen sentuhan pada saat
sentuhan. nyeri berupa sentuhan
dukungan psikolog dapat
membantu menurunkan nyeri.
4) Lakukan perawatan luka
4) Perawat harus bekerja dengan cepat
secara efisien dan efektif.
dalam menyelesaikan perawatan
pasien dan penggantian balutan
agar perasaan nyeri serta gangguan
rasa nyaman yang ditimbulkan
dapat dikurangi.
5) Kolaborasi dengan dokter,
5) Analgetik memblok lintasan nyeri
pemberian analgetik.
sehingga nyeri akan berkurang.
(Muttaqin & Sari, 2012).
(Muttaqin & Sari, 2012).
 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Intervensi Rasional
Hasil
2. Kerusakan integritas Tujuan: 1) Kaji kerusakan 1) Menjadi data dasar untuk
kulit berhubungan Dalam waktu jaringan kulit yang memberikan informasi intervensi
dengan kerusakan 12 x 24 jam integritas terjadi pada klien. perawatan yang akan digunakan.
permukaan kulit karena kulit membaik 2) Lakukan tindakan 2) Perawatan luka biasanya menjadi
destruksi lapisan kulit secara optimal. peningkatan integritas komponen satu- satunya yang
(persial/luka bakar dalam). (Muttaqin & Sari, jaringan. paling menghabiskan waktu dalam
2012) perawatan luka bakar pasca-fase
Kriteria hasil : darurat. Perawat harus memahami
1) Integritas kulit yang dasar pemikiran dan implikasi
baik bisa keperawatan untuk berbagai cara
dipertahankan pendekatan dalam penatalaksanaan
(sensasi elastisitas, luka bakar.
temperatur, hidrasi, Fungsi keperawatan mencakup
pigmentasi). pengkajian serta pencatatan setiap
2) Tidak ada luka/lesi perubahan atau kemajuan dalam
pada kulit
3) Perfusi jaringan proses kesembuhan luka dan
baik menjaga agar semua anggota
4) Menunjukkan tim perawatan terus mendapatkan
pemahaman dalam informasi tentang berbagai
proses perbaikan perubahan pada luka atau
kulit dan mencegah penanganan pasien.
terjadinya cedera 3) Tingkatkan asupan 3) Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein
berulang nutrisi. (TKTP) diperlukan untuk
5) Mampu melindungi meningkatkan asupan dari
kulit dan kebutuhan pertumbuhan jaringan.
mempertahankan 4) Evaluasi kerusakan 4) Apabila masih belum mencapai
kelembaban kulit jaringan dan dari kriteria evaluasi 5 x 24 jam,
dan perawatan perkembangan maka perlu dikaji ulang faktor-
alami (Nurarif & pertumbuhan jaringan. faktor menghambat pertumbuhan
Kusuma, 2015). (Muttaqin & Sari, 2012). dan perbaikan lesi.
(Muttaqin & Sari, 2012).
 Tujuan dan Kriteria
No. Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
3. Intoleransi aktivitas Tujuan: dalam waktu 1 1) Kaji kemampuan 1) Membantu dalam mengantisipasi
berhubungan dengan luka x 24 jam terjadi dalam peningkatan dan merencanakan pertemuan
bakar mengenai bagian peningkatan mobilitas mobilitas fisik pada kebutuhan individual.
ekstremitas. sesuai dengan tingkat seluruh ekstremitas.
toleransi individu. 2) Kaji kemampuan dan 2) Hambatan biasanya terjadi
Kriteria hasil: hambatan motorik pada akibat adanya kontraktur sendi
3) Pasien dan seluruh ekstremitas. atau akibat nyeri apabila
keluarga terlihat menggerakan ekstremitas.
mampu 3) Fasilitasi pasien dalam 3) Prioritas dini adalah mencegah
melakukan pemenuhan mobilisasi. komplikasi akibat imobilitas.
mobilisasi Bernafas dalam, membalikkan
ekstremitas bawah tubuh dan mengatur posisi yang
secara bertahap. benar merupakan praktik
2) Pasien dapat keperawatan yang esensial untuk
mengenal cara mencegah atelektasis dan
melakukan pneumonia, serta untuk
mengendalikan edema dan untuk
mobilisasi dan mencegah dekubitus juga kontraktur.
secara kooperatif Intervensi ini dapat dimodifikasi
mau melaksanakan untuk memenuhi kebutuhan
teknik mobilisasi. individual pasien. Tempat tidur
khusus (airfluiderized bed dan
rotation bed) mungkin berguna, dan
upaya duduk serta ambulasi yang
dini perlu dianjurkan. Apabila
ekstremitas bawah turut terbakar,
verban tekan elastik harus sudah
dipasang sebelum pasien diletakkan
dalam posisi tegak. Verban ini akan
mempermudah aliran darah balik
vena dan mengurangi
pembengkakan.

4) Lakukan latihan ROM 4) Latihan ROM yang optimal dapat

pada seluruh ekstremitas. menurunkan atrofi otot, perbaikan

sirkulasi perifer dan mencegah

5) Evaluasi kemampuan 5) Luka bakar berada dalam keadaan
mobilisasi dan
kebutuhan alat bantu.
(Muttaqin & Sari, 2012).
kontraktur pada ekstremitas.
Lakukan secara bertahap sesuai
dengan tingkat toleransi individu.
dinamis selama satu tahun atau
lebih sebelum lukanya menutup.
Selama periode waktu ini harus
diusahakan berbagai upaya yang
agresif untuk mencegah
kontraktur dan pembentukan parut
yang hipertrofik. Bidai atau alat-
alat fungsional lainnya dapat
digunakan pada ekstremitas untuk
mengendalikan kontraktur. Perawat
harus memantau bagian
tubuh yang dibidai untuk
mendeteksi tanda-tanda
insufisiensi vaskular dan kompresi
saraf (Muttaqin & Sari, 2012).

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Hasil
4 Resiko infeksi Tujuan: 1)
berhubungan dengan Dalam waktu
kerusakan perlindungan 7 x 24 jam tidak terjadi
kulit (kehilangan barier infeksi, terjadi
kulit). perbaikan pada
integritas jaringan lunak
Kriteria hasil :
1) Lesi luka bakar
mulai menutup pada
hari ke-7 minimal
0,5 cm tanpa adanya
tanda-tanda infeksi
dan peradangan pada
area sekitar lesi.
Rencana Keperawatan
Intervensi Rasional
Kaji derajat, kondisi 1) Mengidentifikasi kemajuan
kedalaman, dan luasnya atau penyimpangan dari tujuan
lesi luka bakar, serta yang diharapkan.
apakah adanya order Bagian utama dari peranan perawat
khusus dari tim dokter selama fase akut dan fase lainnya
dalam melakukan dalam perawatan luka bakar adalah
perawatan luka. mendeteksi serta mencegah
infeksi. Perawat bertanggung
jawab untuk menciptakan
lingkungan yang aman serta bersih
dan meneliti luka bakar dengan
cermat guna mendeteksi tanda-
tanda dini infeksi. Hasil
pemeriksaan kultur dan
pemeriksaan hitung sel darah putih
harus dipantau.
2) Leukosit dalam batas 2) Ajarkan dan tingkatkan
normal, TTV dalam cuci tangan yang baik
batas normal pada pasien, keluarga dan
(Muttaqin & Sari, staf.
2012). 3) Buat kondisi balutan
dalam keadaan bersih dan
kering
4) Lakukan perawatan luka:
- Lakukan perawatan
luka steril setiap hari.
2) Menurunkan resiko kontaminasi
silang (Doenges, 2001).
3) Kondisi bersih dan kering akan
menghindari kontaminasi
komensal dan akan menyebabkan
respons inflamasi local dan akan
memperlama penyembuhan luka.
- Perawatan luka sebaiknya
dilakukan setiap hari untuk
membersihkan debris dan
menurunkan kontak kuman
masuk ke dalam lesi.
Intervensi dilakukan dalam
kondisi steril sehingga
mencegah kontaminasi kuman
ke lesi pemfigus.
- Bila perlu - Pasien dengan lesi yang luas
premedikasi sebelum dan nyeri harus mendapatkan
melakukan perawatan premedikasi dahulu dengan
luka. preparat analgesik sebelum
perawatan kulitnya mulai
dilakukan.
- Bersihkan luka jenis - Pada luka yang sudah mulai
cairan yang mengering, pembersihaan
disesuaikan dengan debris (sisa fagositosis,
kondisi individu jaringan mati) dan kuman
sekitar luka dengan
mengoptimalkan kelebihan
dari iodine providum sebagai
antiseptic dan dengan arah
dari dalam keluar dapat
mencegah kontaminasi kuman
ke jaringan luka. Antiseptic
iodine providum mempunyai
kelemahan dalam menurunkan
 proses epitelisasi jaringan
sehingga memperlambat
pertumbuhan luka, maka harus
dibersihkan dengan alkohol
atau normal saline.
- Hindari - Perawat dapat tanpa sengaja
menggunakan BAHP mempermudah migrasi
(bahan alat habis mikroorganisme dari luka
pakai) untuk tidak bakar yang satu ke luka bakar
digunakan pada sisi lainnya dengan menyentuh
luka bakar lainnya lukanya atau balutan. Linen
tempat tidur dapat
menyebarluaskan infeksi
melalui kolonisasi
mikroorganisme luka bakar
atau kontaminasi feses.
Memandikan bagian-bagian
tubuh yang tidak terbakar dan
mengganti linen yang
 dilakukan secara teratur dapat
membantu mencegah infeksi.
5) Kolaborasi penggunaan 5) Antibiotik injeksi diberikan untuk
antibiotik (Muttaqin & mencegah aktivasi kuman yang
Sari, 2012). bisa masuk. Peran perawat
mengkaji adanya reaksi dan
riwayat alergi antibiotik serta
memberikan antibiotik sesuai
pesanan dokter.
(Muttaqin & Sari, 2012).
 5. Implementasi Keperawatan
Tabel 4.9 Implementasi Keperawatan Luka Bakar
Nama Pasien : Tn. S
No. RM : 0001009993

Tanggal Jam Dx Kep Implementasi Respon

21-06-2017 11:00- Nyeri Akut 1. Mengkaji nyeri dengan pendekatan Data subjektif (DS):
11:20 PQRST secara periodik atau apabila ada Pasien mengatakan adanya nyeri pada bagian tubuhnya
keluhan dari pasien secara subjektif. yang terkena luka bakar dengan skala nyeri:
P : Luka Bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Punggung, ekstremitas bagian atas dan bawah.
S : Skala nyeri 4
T : Sewaktu-waktu
Data objektif (DO):
Pasien tampak terlihat meringis.

11:20- 2. Menjelaskan dan membantu pasien Data subjektif (DS):

11-30 dengan tindakan pereda nyeri Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan
nonfarmakologi dan noninvasif: teknik melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
 relaksasi nafas dalam. Data objektif (DO):
Pasien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam
dan terlihat nyaman dengan bantuan perawat.

11:30- 3. Melakukan manajemen nyeri Data subjektif (DS):

11:35 keperawatan: Manajemen lingkungan. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Data objektif (DO):
Pasien tampak lebih tenang.

11:35- 4. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian Data subjektif (DS):

11:40 analgetik: Keterolac 3 x 30 mg IV. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Data objektif (DO):
Pasien tampak lebih tenang.
21-06-2017 12:45- Kerusakan 1. Mengkaji kerusakan jaringan kulit yang Data subjektif (DS): -
13:05 Integritas terjadi pada pasien Data objektif (DO):
Kulit Luas luka bakar 34%, luka tampak berwarna merah
muda dan belum kering, batas tepi luka terlihat jelas,
luka di punggung kelembaban masih cukup tinggi dan
eksudat cukup banyak dan sudah mengalami
penyembuhan.
 2. Melakukan tindakan peningkatan
integritas jaringan: perawatan luka
(mengganti balutan verban).
Data subjektif (DS):
Pasien mengeluh nyeri pada saat dilakukan ganti verban.
Data objektif (DO):
Luas luka bakar 34%, luka tampak berwarna merah
muda dan belum kering, batas tepi luka terlihat jelas,
luka di punggung kelembaban masih cukup tinggi dan
eksudat cukup banyak dan sudah mengalami
penyembuhan.

21-06-2017 12:45- Intoleransi 1. Mengkaji kemampuan Data subjektif (DS):

13:05 Aktivitas dalam peningkatan mobilitas fisik Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan
pada seluruh ekstremitas. ekstremitas bagian atas namun bisa menggerakkan
ekstremitas bagian bawah.
Data objektif (DO):
Pasien tampak sulit menggerakkan ekstremitas bagian
atas namun dapat menggerakkan ekstremitas bagian
bawah walau terbatas.
 2. Mengkaji kemampuan dan hambatan
motorik pada seluruh ekstremitas.
Data subjektif (DS):
Pasien mengatakan nyeri apabila ekstremitas atas di
gerakkan.
Data objektif (DO):
Pasien tampak meringis dan mengatupkan geraham
ketika ekstremitas atas akan digerakkan.

21-06-2017 11:40- Resiko 1. Mengajarkan dan Meningkatkan cuci Data subjektif (DS):
11:50 Infeksi tangan yang baik pada pasien dan Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang 7
keluarga. langkah cara mencuci tangan.
Data objektif (DO):
Keluarga pasien tampak mencuci tangan dengan 7
langkah cara mencuci tangan.

12:45- 2. Melakukan perawatan luka. Data subjektif (DS): -

13:05 Data objektif (DO):
Luas luka bakar 34%, luka tampak berwarna merah
muda dan belum kering, batas tepi luka terlihat utuh,
luka di punggung kelembaban masih cukup tinggi dan
eksudat cukup banyak dan sudah mengalami
penyembuhan, tidak terlihat tanda-tanda infeksi.
 3. Membuat kondisi balutan dalam Data subjektif (DS): -
keadaan bersih dan kering. Data objektif (DO):
Balutan pada luka tampak bersih dan kering.

08:15- 4. Berkolaborasi penggunaan antibiotik: Data subjektif (DS): -

08:20 Ceftriaxone : 2 x 1000 mg. Data objektif (DO):
Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi pada daerah luka
bakar pasien.
22-06-2017 10:10- Nyeri Akut 1. Mengkaji nyeri dengan pendekatan Data subjektif (DS):
10:20 PQRST secara periodik atau apabila ada Pasien mengatakan nyeri masih terasa tetapi masih bisa
keluhan dari pasien secara subjektif. ditahan
P : Luka Bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Punggung, ekstremitas bagian atas dan bawah.
S : Skala nyeri 3
T : Sewaktu-waktu
Data objektif (DO):
Pasien tampak terlihat meringis.

10:20- 2. Membantu pasien dengan tindakan Data subjektif (DS):

10-35 pereda nyeri nonfarmakologi dan Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang dengan
noninvasif: teknik relaksasi nafas dalam. melakukan teknik relaksasi nafas dalam.
Data objektif (DO):
Pasien tampak sudah bisa mempraktekkan teknik relaksasi
nafas dalam.
 10:35- 3. Melakukan manajemen nyeri Data subjektif (DS):
11:35 keperawatan: Istirahatkan Pasien. Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
Data objektif (DO):
Pasien tampak lebih tenang.
TD: 110/80 mmHg, N: 72 x/menit, RR: 18 x/menit,
T: 36, 5˚C.

11:35- 4. Berkolaborasi dengan dokter, Data subjektif (DS):

11:40 pemberian analgetik: Keterolac 3 x 30 Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
mg IV. Data objektif (DO):
Pasien tampak lebih tenang.
TD: 110/80 mmHg, N: 72 x/menit, RR: 18 x/menit,
T: 36, 5˚C.
22-06-2017 11:45- Kerusakan 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam Data subjektif (DS): -
12:00 integritas meningkatkan asupan nutrisi. Data objektif (DO):
kulit Pasien tampak di beri diet TKTP dan porsi di habiskan.
22-06-2017 13:30- Intoleransi 1. Memfasilitasi pasien dalam Data subjektif (DS):
13:45 Aktivitas pemenuhan mobilisasi. Pasien mengatakan masih belum mampu melakukan
mobilisasi secara mandiri.
Data objektif (DO):
Pasien tampak dipermudah dengan tempat tidur yang
pasien gunakan sekarang.

2. Melakukan latihan ROM Data subjektif (DS):

Pasien mengeluh nyeri saat melakukan ROM.
Data objektif (DO):
Pasien dapat melakukan ROM aktif pada semua
ekstremitas walau masih terbatas.

22-06-2017 08:20- Resiko 1. Berkolaborasi penggunaan antibiotik: Data subjektif (DS): -

08:25 Infeksi Ceftriaxone : 2 x 1000 mg. Data objektif (DO):
Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi pada pasien
T: 36, 5˚C.
23-06-2017 10:05- Nyeri Akut 1. Mengkaji nyeri dengan pendekatan Data subjektif (DS):
10:15 PQRST secara periodik atau apabila ada Pasien mengatakan nyeri masih terasa tetapi masih
keluhan dari pasien secara subjektif. bisa ditahan
P : Luka Bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Punggung, ekstremitas bagian atas dan bawah.
S : Skala nyeri 3
T : Sewaktu-waktu
Data objektif (DO):
Pasien tampak terlihat menahan nyeri.

10:15- 2. Lakukan manajemen nyeri Data subjektif (DS):

10-25 keperawatan: Atur posisi fisiologis. Pasien mengatakan nyeri berkurang
Data objektif (DO):
Pasien tampak lebih tenang.
TD: 120/80 mmHg, N: 74 x/menit, RR: 19 x/menit,
T: 36, 8˚C.
 11:30- 3. Berkolaborasi dengan dokter, pemberian Data subjektif (DS):
11:35 analgetik: Keterolac 3 x 30 mg IV. Pasien mengatakan nyeri berkurang
Data objektif (DO):
Pasien tampak lebih tenang.
TD: 120/80 mmHg, N: 74 x/menit, RR: 19 x/menit,
T: 36, 8˚C.
23-06-2017 11:40- Kerusakan 1. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam Data subjektif (DS): -
12:05 integritas meningkatkan asupan nutrisi. Data objektif (DO):
kulit Pasien tampak di beri diet TKTP dan porsi di habiskan.

23-06-2017 13:05- Intoleransi 1. Melakukan latihan ROM Data subjektif (DS):

13:20 Aktivitas Pasien mengeluh nyeri saat melakukan ROM.
Data objektif (DO):
Pasien dapat melakukan ROM aktif pada semua
ekstremitas tetapi masih terbatas.
23-06-2017 08:10- Resiko 1. Berkolaborasi penggunaan antibiotik: Data subjektif (DS): -
08:15 Infeksi Ceftriaxone : 2 x 1000 mg. Data objektif (DO):
Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi pada pasien
T: 36, 8˚C.
6. Evaluasi Keperawatan
Tabel 4.11 Evaluasi Keperawatan Luka Bakar

Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan

21 Juni 2017 Nyeri akut b.d kerusakan S : Pasien mengatakan adanya nyeri pada bagian tubuhnya yang terkena luka
kulit/jaringan. bakar namun pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang.
P : Luka Bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Punggung, ekstremitas bagian atas dan bawah.
S : Skala nyeri 4
T : Sewaktu-waktu
O: - Keadaan umum pasien lemah
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak melakukan relaksasi nafas dalam
- Terdapat terapi obat Keterolac 3 x 30 mg IV
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
21 Juni 2017 Kerusakan integritas kulit S : Pasien mengeluh nyeri pada saat dilakukan ganti verban.
berhubungan dengan O : Luas luka bakar 34%, luka tampak berwarna merah muda dan belum kering, batas tepi

kerusakan permukaan kulit luka terlihat jelas, luka di punggung kelembaban masih cukup tinggi dan eksudat
cukup banyak dan sudah mengalami penyembuhan.
karena destruksi lapisan
A : Masalah teratasi sebagian
kulit (parsial/luka bakar
P : Intervensi dilanjutkan
dalam).

21 Juni 2017 Intoleransi aktivitas S : Pasien mengatakan tidak dapat menggerakkan ekstremitas bagian atas dan nyeri
berhubungan luka bakar apabila digerakkan, namun bisa menggerakkan ekstremitas bagian bawah.
mengenai bagian O: - Pasien tampak sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas namun dapat
ekstremitas. menggerakkan ekstremitas bagian bawah walau terbatas.
- Pasien tampak meringis dan mengatupkan geraham ketika ekstremitas atas
akan digerakkan.
- Klien tampak dibantu saat melakukan aktivitas makan dan minum
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
21 Juni 2017 Resiko infeksi S : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti tentang 7 langkah cara mencuci tangan.
berhubungan dengan O: - Terdapat terapi obat Ceftriaxon 1 x 1000 mg IV
kerusakan perlindungan - Tanda-tanda infeksi:
kulit (kehilangan barier o
 Kalor: 36, 5 C
kulit).
 Rubor: Daerah luka tampak kemerahan
 Dolor: Terdapat nyeri dengan skala 4
 Tumor: Tidak ada oedema
 Fungsi Laesa: Terjadi kehilangan fungsi namun bersifat sementara.
- Keluarga pasien tampak mencuci tangan dengan 7 langkah cara mencuci tangan.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
22 Juni 2017 Nyeri akut b.d kerusakan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa tetapi masih bisa ditahan.
kulit / jaringan P : Luka Bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Punggung, ekstremitas bagian atas dan bawah.
S : Skala nyeri 3
T : Sewaktu-waktu
O: - Pasien tampak terlihat meringis.
- Pasien tampak sudah bisa mempraktekkan teknik relaksasi nafas dalam dan
pasien terlihat tenang.
- Terdapat terapi obat Keterolac 3 x 30 mg IV
- TTV
 TD: 110/80 mmHg, N: 72 x/menit, RR: 18 x/menit, T: 36, 5˚C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
22 Juni 2017 Kerusakan integritas kulit S : -
b.d kerusakan permukaan O: - Luka tampak di verban dan verban terlihat kering dan bersih.
kulit karena destruksi - Pasien tampak di beri diet TKTP dan porsi di habiskan.
lapisan kulit (parsial/luka A : Masalah teratasi sebagian
bakar dalam). P : Intervensi dilanjutkan
22 Juni 2017 Intoleransi aktivitas S: - Pasien mengatakan masih belum mampu melakukan mobilisasi secara
berhubugan dengan luka mandiri.
bakar mengenai bagian - Pasien mengeluh nyeri saat melakukan ROM.
ekstremitas O : - Pasien tampak masih dibantu saat melakukan aktivitas makan dan minum
- Pasien tampak dipermudah dengan tempat tidur yang pasien gunakan
sekarang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

22 Juni 2017 Resiko infeksi S:-

berhubungan dengan O: - Terdapat terapi obat Ceftriaxon 1 x 1000 mg IV
kehancuran jaringan - Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi pada pasien T: 36, 5˚C.
(kehilangan barier kuit). A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
23 Juni 2017 Nyeri akut b.d kerusakan S : Pasien mengatakan nyeri masih terasa tetapi masih bisa ditahan
kulit / jaringan P : Luka Bakar
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Punggung, ekstremitas bagian atas dan bawah.
S : Skala nyeri 3
T : Sewaktu-waktu
 O: - Pasien tampak terlihat menahan nyeri.
- TTV
 TD: 120/80 mmHg, N: 74 x/menit, RR: 19 x/menit, T: 36, 8˚C.
- Terapi obat ketorolac 3 x 30mg IV
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
23 Juni 2017 Kerusakan integritas kulit S : -
berhubungan dengan O: - Luka tampak di verban dan verban terlihat kering dan bersih.
kerusakan permukaan kulit - Pasien tampak di beri diet TKTP dan porsi di habiskan.
karena destruksi lapisan A : Masalah teratasi sebagian
kulit (parsial/luka bakar P : Intervensi dilanjutkan
dalam).
23 Juni 2017 Intoleransi aktivitas S : - Pasien mengatakan masih belum mampu melakukan mobilisasi secara
berhubugan dengan luka mandiri.
bakar mengenai bagian - Pasien mengeluh nyeri saat melakukan ROM.
ekstremitas O: - Pasien tampak masih dibantu saat melakukan aktivitas makan dan minum
- Pasien dapat melakukan ROM aktif pada semua ekstremitas walau masih
terbatas.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

23 Juni 2017 Resiko infeksi S:-

berhubungan dengan O: - Terdapat terapi obat Ceftriaxon 1 x 1000 mg IV
kehancuran jaringan - Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi pada pasien T: 36, 8˚C.
(kehilangan barier kuit). A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan