DOKUMENTASI KEPERAWATAN

OLEH : Ns.TAJUDIN, S.Kep.,MM

PENGERTIAN
Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan
atau dijadikan bukti secara hukum ( Tung palan,
1983 )
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data
lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya tentang
tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis & kualitas
pelayanan kesehatan yang diberikan ( Fisbach, 1991 )
Catatan & pelaporan keperawatan adalah kumpulan
informasi perawatan dan kesehatan pasien yang dilakukan
oleh perawat sebagai pertanggungjawaban &
pertanggunggugatan terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan ( Nasrul Efendi, 1995 )
Suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan &
mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara
sistematis, valid dan dapat dipertangungjawabkan secara
moral & hukum ( Zaidin Ali, 1998 )
 Keperawatan
Definisi…
Keperawatan adalah suatu proses menempatkan pasien
dalam kondisi paling baik untuk aktifitas ( Florence
Nightingale, 1895)

Keperawatan adalah Pengetahuan yang ditujukan untuk

mengurangi kecemasan terhadap pemeliharaan dan
peningkatan derajat kesehatan, pencegahan penyakit,
perawatan dan rehabilitasi penderita sakit serta
penyandang cacat ( Martha Roger, 1970 )
Keperawatan adalah Proses aksi & interaksi, untuk
membantu individu dari berbagai kelompok umur
dalam memenuhi kebutuhannya dan menangani status
kesehatan mereka pada saat tertentu dalam suatu siklus
kehidupan ( King, 1971 )
Perawatan adalah Pelayanan yang bersifat manusiawi
yang berfokus pada pemenuhan kebutuhanmanusia
untuk merawat diri, kesembuhan dari penyakit atau
cedera, dan penanggulangan komplikasinya sehingga
dapat menunjang kehidupan ( Dorothea Orem, 1971)
Keperawatan merupakan disiplin ilmu yang
berorientasi kepada praktik keperawatan berdasarkan
ilmu keperawatan, yang ditujukan untuk memberikan
pelayanan kepada pasien ( Callista Roy, 1976 )
Perawatan adalah upaya membantu individu baik yang
sehat maupun yang sakit untuk menggunakan
kekuatan, keinginan, dan pengetahuan yang
dimilikinya sehingga individu tersebut mampu
melaksanakan aktifitas sehari-hari, sembuh dari
penyakit, atau meninggal dunia dengan tenang ( V.
Henderson, 1978 )
Asuhan keperawatan
Merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung
kepada pasien/klien diberbagai tatanan pelayanan
kesehatan
Proses Keperawatan
Penerapan pemecahan masalah keperawatan secara
ilmiah untuk mengidentifikasi masalah pasien,
merencanakan secara sistematis, melaksanakan serta
mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan ( Ann Marriner )
Metode Asuhan keperawatan yang ilmiah,sistematis,
dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan
dalam rangka pemecahan masalah kesehtan
pasien/klien, dimulai dari Pengkajian ( pengumpulan
data, analisa data,dan penentuan masalah ), Diagnosa
keperawatan,Perencanaan tindakan keperawatan,
Pelaksanaan, dan Penilaian tindakan keperawatan ( Ali
Zaidin, 1997 )
KESIMPULAN….
Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, sosial dan
spiritual yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan
yang dicatat secara menyeluruh
Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan
diagnosis keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi asuhan keperawatan, dan menjadi dasar bagi
umpan balik selanjutnya
Informasi disusun secara sistematis dalam suatu format
yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan
baik secara moral maupun hukum
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
1. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan
ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan
2. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara
sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi
tulisan
3. Meningkatkan efisiensi & efektifitas tenaga keperawatan
4. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
5. Perawat mendapat perlindungan secara hukum
6. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah
dan penyempurnaan standar askep