Nama : Intan permatasari

Nim : 191440115

Makul : Dokumentasi keperawatan

“ MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN NANDA”

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh

informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana
keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan, yang disusun secara
sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum, disamping itu
dokumentasi asuhan keperawatan juga merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan
pasien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi
yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. Pendokumentasian
proses keperawatan yang efektif harus memenuhi standar terminologi yang tepat dan teruji
meliputi pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Salah satu model
pendokumentasian yang sudah terstandar tersebut adalah NANDA (NIC & NOC).

Klasifikasi Diagnosa Keperawatan (NANDA)

 Diagnosa Keperawatan Aktual

Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah diagnosa yang

menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan melalui batasan
karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa keperawatan mempunyai
empat komponen : label, definisi, batasan karakteristik, dan faktor yang
berhubungan.
 Diagnosa Keperawatan Risiko atau Risiko Tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah keputusan klinis
tentang individu, keluarga atau komunitas yang sangat rentan untuk
mengalami masalah dibanding individu atau kelompok lain pada situasi
yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah keperawatan potensial dengan
menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi terhadap”.
 Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan adalah pernyataan
tentang masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan dengan
harapan masih diperlukan untuk memastikan adanya tanda dan gejala utama
adanya faktor resiko.
 Diagnosa Keperawatan Sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah ketentuan klinis
mengenai individu, kelompok, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
kesehatan khusus ke tingkat kesehatan yang lebih baik. Cara pembuatan
diagnosa ini adalah dengan menggabungkan pernyataan fungsi positif
dalam masing-masing pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian
yang disahkan.
 Diagnosa Keperawatan Sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah diagnosa yang
terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual atau resiko, yang
diduga akan muncul karena suatu kejadian atau situasi tertentu. Menurut
NANDA ada 2 diagnosa keperawatan sindrom:
Sindrom trauma pemerkosaan.
Contoh : cemas, takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur.
Resiko sindrom penyalahgunaan.
 Pengklasifikasian NANDA
Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi fenomena ke dalam
kelompok utama. Dimana domain ini mempunyai subkategoris yang disebut “kelas”.
 Domain I : Promosi Kesehatan
 Domain II : Nutrisi
 Domain III : Eliminasi dan Pertukaran
 Domain IV : Aktivitas / Istirahat
 Domain V : Persepsi/Kognisi
 Domain VI : Persepsi Diri
 Domain VII : Hubungan Peran
 Domain VIII : Seksualitas
 Domain IX : Koping / Toleransi stress
 Domain X : Prinsip Hidup
  Domain XI : Keamanan/Perlindungan
 Domain XII : Kenyamanan

Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC

Suatu kaitan adalah sebuah asosiasi hubungan yang ada antara pasien, keluarga,
atau masalah komunitas (diagnosis keperawatan) dan outcome yang diinginkan (ketetapan
atau perbaikan masalah). Secara umum kaitan diagnosis dan outcome membantu perawat
untuk memilih suatu outcome untuk masalah pasien yang spesifik berdasarkan definisi
masalah, batasan karakteristik, dan faktor-faktor yang terkait diagnosis. Proses ini
memfasilitasi penilaian kondisi pasien,memperbanyak pengambilan keputusan klinis, dan
memperkuat penalaran diagnostik. Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama
diagnosis yang disediakan dalam klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis
keperawatan risiko, diagnosis keperawatan promosi kesehatan . untuk diagnosis
keperawatan aktual, tiga kategori outcome disediakan. tiga kategori outcome disediakan.
Kategori pertama memberikan outcome untuk mengukur ketetapan dan diagnosis
keperawatan. Kategori kedua memberikan outcome tambahan untuk mengukur batasan
karakteristik yang diidentifikasi untuk diagnosis keperawatan. Kategori ketiga
mengidentifikasi outcome yang berhubungan dengan faktor-faktor terkait atau outcome
menengah. Membagi outcome dengan komponen masing-masing diagnosis aktual
NANDA-I membantu perawat untuk memilih outcome yang dapat mengukur outcome
keseluruhan serta batasan karakteristik atau dampak dari faktor-faktor yang terkait untuk
setiap diagnosis.