MAKALAH

“MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN NANDA”

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Dokumentasi

Keperawatan Pada Program Studi Diploma III Keperawatan Belitung

Oleh kelompok 4
Anggota :
1. Amalia Afni Rianti (191447201)
2. Dinda Oktaviani ( 191447207)
3. Ega Paryana (191447208)
4. Nabilla Dewi Fristania (191447221)
5. Nurliyana (191447224)
6. Putri Millenianti (191447226)
7. Sisi (191447231)
8. Sri Meggia Firsa (191447233)
9. Zulva Zarapah (191447238)

POLTEKKES KEMENKES PANGKALPINANG

PRODI DIII KEPERAWATAN BELITUNG
SEPTEMBER 2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang atas kehadirat-Nya dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini yang berjudul Model Dokumentasi Keperawatan Nanda.
Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak dalam pembuatan makalah ini, sehingga dapat memperlancar
pembuatan makalah ini. Untuk itu kami meyampaikan banyak terima kasih kepada
semua pihak yang berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu
dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari pembaca agar
kami dapat memperbaiki makalah ini.
Akhir kata kami berharap semoga makalah berjudul Model Dokumentasi
Keperawatan Nanda ini dapat memberikan nasihat dan pengetahuan terhadap
pembaca.

Tanjungpandan, September 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

Halaman
KATA PENGANTAR........................................................................................................i
DAFTAR ISI.....................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................................1
1.1 Latar Belakang.........................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah....................................................................................................2
1.3 Tujuan......................................................................................................................2
1.4 Manfaat....................................................................................................................2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.......................................................................................3
2.1 Pendokumentasian Keperawatan NANDA (NIC dan NOC).........................3
2.2 Klasifikasi Diagnosa Keperawatan (NANDA)................................................5
2.3 Pengklasifikasian NANDA......................................................................................7
2.4 Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC...................................................................18
2.5 Contoh format Askep menurut NANDA (NIC NOC)...........................................19
BAB III PENUTUP.........................................................................................................22
3.1 Kesimpulan............................................................................................................22
3.2 Saran......................................................................................................................22
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................23

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu tugas dan tanggung jawab perawat adalah melakukan
pendokumentasian mengenai asuhan keperawatan yang telah di lakukan.
Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh
informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan,
yang disusun secara sistimatis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara
moral dan hukum, disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga
merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan asuhan keperawatan yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat
dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat,
2009). Pendokumentasian proses keperawatan yang efektif harus memenuhi
standar terminologi yang tepat dan teruji meliputi pengkajian, diagnosis,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Salah satu model pendokumentasian
yang sudah terstandar tersebut adalah NANDA (NIC & NOC).
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) merupakan salah satu
sistem klasifikasi keperawatan yang terstandarisasi, sebagai sistem klasifikasi untuk
proses analisis dan penyajian akhir data pengkajian dan identifikasi masalah pasien.
Penggunaan sistem klasifikasi akan memudahkan perencanaan dan intervensi untuk
membantu pasien mengatasi masalah penyakitnya dan memperoleh kembali status
kesehatan dan aktivitasnya yang normal. Sistem klasifikasi yang juga telah
dikembangkan dalam keperawatan adalah Nursing Intervention Classification(NIC) dan
Nursing Outcome Classification(NOC) (Aprisunadi, 2011).
Pratik pendokumentasian keperawatan menurut Nanda sangat penting dan
bermanfaat bagi perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Karna hal ini
lah kami sebagai penulis membahas mengenai pendokumentasian menurut Nanda untuk
menambah pengetahuan perawat mengenai pendokumentasian keperawatan menurut
Nanda.

1
 1.2 Rumusan Masalah
1.2.1 Apa itu pendokumentasian keperawatan NANDA (NIC dan
NOC) ?
1.2.2 Bagaimana klasifikasi diagnosa keperawatan menurut NANDA ?
1.2.3 Bagaimana pengklasifikasian NANDA?
1.2.4 Bagaimana keterkaitan NANDA dengan NIC dan NOC ?
1.2.5 Contoh format Askep menurut NANDA ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui pendokumentasian keperawatan NANDA
(NIC dan NOC)
1.3.2 Untuk mengetahui klasifikasi diagnosa keperawatan menurut
NANDA
1.3.3 Untuk mengetahui bagaimana pengklasifikasian NANDA
1.3.4 Untuk mengetahui bagaimana keterkaitan NANDA dengan NIC dan
NOC
1.3.5 Untuk mengetahui Contoh format Askep menurut NANDA

1.4 Manfaat
Manfaat makalah ini agar mahasiswa dan mahasiswi maupun
pembaca mengetahui mengenai pendokumentassian keperawatan NANDA
(NIC dan NOC), klasifikasi diagnosa keperawatan menurut NANDA seperti
apa, pengklasifikasian NANDA, keterkaitan NANDA , NIC,dan NOC dan
bagaimana contoh format askep menurut NANDA.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pendokumentasian Keperawatan NANDA (NIC dan NOC)

North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) merupakan
salah satu sistem klasifikasi keperawatan yang terstandarisasi, sebagai sistem
klasifikasi untuk proses analisis dan penyajian akhir data pengkajian dan
identifikasi masalah pasien. Penggunaan sistem klasifikasi akan memudahkan
perencanaan dan intervensi untuk membantu pasien mengatasi masalah
penyakitnya dan memperoleh kembali status kesehatan dan aktivitasnya yang
normal. Sistem klasifikasi yang juga telah dikembangkan dalam keperawatan
adalah Nursing Intervention Classification(NIC) dan Nursing Outcome
Classification(NOC) (Aprisunadi, 2011). Menurut NANDA, diagnosis
keperawatan adalah keputusan klinik mengenai respons individu (klien dan
masyarakat) tentang masalah kesehatan aktual atau potensial sebagai dasar seleksi
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat (Nursalam, 2008).
NOC merupakan salah satu bahasa standar yang diakui oleh America
Nursing Association(ANA). Sebagai bahasa yang diakui memenuhi standar
pedoman yang ditetapkan oleh bahasa Informasi Keperawatan ANA dan Data Set
Evaluasi Pusat (NIDSEC) untuk vendor sistem informasi. NOC termasuk dalam
Perpustakaan Nasional Metathesaurus Kedokteran Ahli Bahasa Medis Bersatu dan
Indeks Kumulatif untuk Sastra Keperawatan (CINAHL) dan telah disetujui untuk
digunakan oleh Kesehatan Tingkat 7 Terminologi (HL7) (Moorhead, Johnson,
Maas, & Swanson, 2013).
Nursing Intervention Classification(NIC) merupakan standar intervensi
yang komprehensif dan berdasarkan riset. NIC sangat berguna untuk
dokumentasi, komunikasi pada banyak setting, integrasi pada sistem dan setting
yang berbeda, riset yang efektif, pengukuran produktifitas dan evaluasi
kompetensi, pembiayaan dan rancangan kurikulum (Yuniarti, 2005). NIC
menggunakan bahasa yang dapat dihubungkan kepada North American Nursing

3
 Diagnosis Association(NANDA) dan Nursing Outcome Classification(NOC).

2.2 Klasifikasi Diagnosa Keperawatan (NANDA)

2.2.1 Diagnosa Keperawatan Aktual
Diagnosa keperawatan aktual menurut NANDA adalah
diagnosa yang menyajikan keadaan klinis yang telah divalidasikan
melalui batasan karakteristik mayor yang diidentifikasi. Diagnosa
keperawatan mempunyai empat komponen : label, definisi,
batasan karakteristik, dan faktor yang berhubungan.
Label merupakan deskripsi tentang definisi diagnosis dan
batasan karakteristik. Definisi menekankan pada kejelasan, arti
yang tepat untuk diagnosa. Batasan karakteristik adalah
karakteristik yang mengacu pada petunjuk klinis, tanda subjektif
dan objektif. Batasan ini juga mengacu pada gejala yang ada
dalam kelompok dan mengacu pada diagnosis keperawatan, yang
teridiri dari batasan mayor dan minor. Faktor yang berhubungan
merupakan etiologi atau faktor penunjang. Faktor ini dapat
mempengaruhi perubahan status kesehatan. Faktor yang
berhubungan terdiri dari empat komponen : patofisiologi, tindakan
yang berhubungan, situasional, dan maturasional. Penulisan
rumusan diagnosis ini adalah PES (problem + etiologi + simtom).
2.2.2 Diagnosa Keperawatan Risiko atau Risiko Tinggi
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan risiko adalah
keputusan klinis tentang individu, keluarga atau komunitas yang
sangat rentan untuk mengalami masalah dibanding individu atau
kelompok lain pada situasi yang sama atau hampir sama.
Diagnosa keperawatan ini mengganti istilah keperawatan
potensial dengan menggunakan “risiko terhadap atau risiko tinggi
terhadap”. Validasi untuk menunjang diagnosis resiko tinggi adalah

4
 faktor resiko yang memperlihatkan keadaan dimana kerentanan
meningkat terhadap klien atau kelompok dan tidak menggunakan
batasan karakteristik. Penulisan rumusan diagnosis ini adalah : PE
(problem & etiologi).
2.2.3 Diagnosa Keperawatan Kemungkinan
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan kemungkinan
adalah pernyataan tentang masalah yang diduga masih memerlukan
data tambahan dengan harapan masih diperlukan untuk memastikan
adanya tanda dan gejala utama adanya faktor resiko.
2.2.4 Diagnosa Keperawatan Sejahtera
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sejahtera adalah
ketentuan klinis mengenai individu, kelompok, atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat kesehatan khusus ke tingkat kesehatan
yang lebih baik. Cara pembuatan diagnosa ini adalah dengan
menggabungkan pernyataan fungsi positif dalam masing-masing
pola kesehatan fungsional sebagai alat pengkajian yang disahkan.
Dalam menentukan diagnosa keperawatan sejahtera, menun
jukkan terjadinya peningkatan fungsi kesehatan menjadi fungsi
yang positif.
2.2.5 Diagnosa Keperawatan Sindrom
Menurut NANDA, diagnosa keperawatan sindrom adalah
diagnosa yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual
atau resiko, yang diduga akan muncul karena suatu kejadian atau
situasi tertentu. Menurut NANDA ada 2 diagnosa keperawatan
sindrom:
Sindrom trauma pemerkosaan.
Contoh : cemas, takut, sedih, gangguan pola istirahat dan tidur.
Resiko sindrom penyalahgunaan.
Contoh : resiko konstipasi, resiko perubahan fungsi pernafasan,

5
 resiko infeksi dan resiko gangguan aktifitas.

2.3 Pengklasifikasian NANDA

Domain adalah tingkat luas dari klasifikasi yang membagi fenomena ke
dalam kelompok utama. Dimana domain ini mempunyai subkategoris yang
disebut “kelas”.
Dalam diagnosis NANDA-I dijelaskan beberapa domain, kelas dan diagnosa
antara lain :

2.3.1 Domain I : Promosi Kesehatan

Kesadaran tentang kesehatan atau normalitas fungsi dan strategi yang
digunakan untuk mempertahankan kendali terhadap dan meningkatkan fungsi
sehat dan normal tersebut.
Kelas 1. Kesadaran kesehatan
Pengenalan tentang fungsi normal dan kesehatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00097 Defisiensi aktivitas 00168 Gaya hidup kurang
pengalih. gerak.
Kelas 2. Manajemen kesehatan
Mengidentifikasi, mengendalikan, melakukan, dan mengintegrasikan
aktivitas untuk mempertahankan kesehatan dan kesejahteraan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00257 Sindrom lansia 00078 Ketidakefektifan
lemah. manajemen kesehatan
00231 Risiko sindrom lansia 00162 Kesiapan untuk
rendah meningkatkan
manajemen kesehatan
00215 Defisiensi kesehatan 00080 Ketidakefektifan
komunitas manajemen kesehatan
keluarga
00188 Perilaku kesehatan 00079 Ketidakpatuhan
cenderung berisiko
00099 Ketidakefektifan 00043 Ketidakefektifan
pemeliharaan perlindungan
kesehatan

6
2.3.2 Domain II : Nutrisi
Aktivitas memasukkan, mencerna, dan menggunakan nutrient untuk tujuan
pemeliharaam jaringan, perbaikan jaringan dan produksi energi.

Kelas 1. Makan
Memasukkan makanan atau nutrient ke dalam tubuh.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00216 Ketidakcukupan ASI 00163 Kesiapan meningkatkan
nutrisi
00104 Ketidakefektifan 00232 Obesitas
pemberian ASI
00105 Diskontinuitas 00233 Berat badan berlebih
pemberian ASI
00106 Kesiapan 00234 Risiko berat badan
meningkatkan berlebih
pemberian ASI
00107 Ketidakefektifan pola 00103 Gangguan menelan
makan bayi
00002 Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
Kelas 2. Pencernaan
Aktivitas fisik dan kimiawi yang mengubah makanan menjadi
substansi yang dapat diabsorpsi dan digunakan.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 3. Absorpsi
Aktivitas penggunaan nutrient dalam jaringan tubuh.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Metabolisme
Proses kimia dan fisik yang terjadi di dalam organism dan sel hidup
untuk perkembangan dan penggunaan protoplasma, produksi sisa
dan energi, dengan pelepasan energi untuk semua proses vital.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00179 Risiko 00230 Risiko ikterik neonatus
ketidakstabilan kadar
glukosa darah
00194 Ikterik neonates 00178 Risiko gangguan fungsi
hati
Kelas 5. Hidrasi
Pemasukan dan absorpsi cairan dan elektrolit
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00195 Risiko 00028 Risiko kekurangan

7
 ketidakseimbangan volume cairan
elektrolit
00160 Kesiapan 00026 Kelebihan volume
meningkatkan cairan
keseimbangan cairan
00027 Kekurangan volume 00025 Risiko
cairan ketidakseimbangan
volume cairan

2.3.3 Domain III : Eliminasi dan Pertukaran

Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh.

Kelas 1. Fungsi urinaria

Proses sekresi, reabsorpsi, dan ekskresi urine.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00016 Gangguan eliminasi 00017 Inkontenensia urine stress
urine
00166 Kesiapan 00019 Inkontenensia urine
meningkatkan dorongan
eliminasi urine
00020 Inkontinensia 00022 Risiko inkontinensia
urinarius fungsional urine dorongan
00176 Inkontinensia urine 00023 Retensi urine
aliran berlebihan
00018 Inkontinensia urine reflex
Kelas 2. Fungsi gastrointestinal
Proses absorpsi dan ekskresi produk sisa pencernaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00011 Konstipasi 00013 Diare
00015 Risiko konstipasi 00196 Disfungsi motilitas
gastrointestinal
00235 Konstipasi fungsional 00197 Risiko disfungsi motilitas
kronis gastrointestinal
00236 Risiko konstipasi 00014 Inkontinensia defekasi
fungsional kronis
00012 Persepsi konstipasi
Kelas 3. Fungsi integument
Proses sekresi dan ekskresi melalui kulit.
Saat ini belum ditemukan.
Kelas 4. Fungsi respirasi
Proses pertukaran gas dan pembuangan dan pembuangan produk sisa
metabolisme.
Kode Diagnosis
00030 Gangguan pertukaran gas.

8
2.3.4 Domain IV : Aktivitas / Istirahat
Produksi, konservasi, penggunaan atau keseimbangan sumber energi.

Kelas 1. Tidur / istirahat

Tidur, berbaring, istirahat, inaktif
Kode Diagnosa Kode Diagnosis
00095 Insomnia 00165 Kesiapan meningkatkan
tidur
00096 Deprivasi tidur 00198 Gangguan pola tidur
Kelas 2. Aktivitas / Olahraga
Menggerakkan bagian – bagian tubuh (mobilitas), melakukan
pekerjaan, atau melakukan aktivitas dengan sering ( tetapi tidak
selalu ) sesuai kekuatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00040 Risiko sindrom 00237 Hambatan duduk
disuse
00091 Hambatan 00238 Hambatan berdiri
mobilitas di
tempat tidur
00085 Hambatan 00090 Hambatan kemampuan
mobilitas fisik berpindah
00089 Hambatan 00088 Hambatan berjalan
mobilitas
berkusi roda
Kelas 3. Keseimbangan energi
Suatu keadaan harmoni dinamik antara asupan dan penggunaan
sumber daya.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00093 Keletihan 00154 Keluyuran
Kelas 4. Respons kardiovaskuker / pulmonal
Mekanisme kardiopulmonal yang mendukung aktivitas/istirahat
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00092 Intoleran 00203 Risiko ketidakefektifan
aktivitas perfusi ginjal
00094 Risiko intoleran 00033 Gangguan ventilasi
aktivitas spontan
00032 Ketidakefektifan 00200 Risiko penurunan perfusi
pola nafas jaringan jantung
00029 Penurunan 00201 Risiko ketidakefektifan
curah jantung perfusi jaringan otak
00240 Risiko 00204 Ketidakefektifan perfusi
penurunan curah jaringan perifer
jantung
00239 Risiko 00228 Risiko ketidakefektifan

9
 gangguan fungsi perfusi jaringan perifer
kardiovaskuler
00202 Risiko 00034 Disfungsi respons
ketidakefektifan penyapihan ventilator
perfusi
gastrointestinal
Kelas 5. Perawatan diri
Kemampuan melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan fungsi
tubuh
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00098 Hambatan 00110 Defisit perawatan diri :
pemeliharaan eliminasi*
rumah
00108 Defisit 00182 Kesiapan meningkatkan
perawatan diri : perawatan diri*
mandi*
00109 Defisit 00193 Pengabaian diri
perawatan diri :
berpakaian*

00102 Defisit perawatan diri : makan*

2.3.5 Domain V : Persepsi/Kognisi

Sistem pemrosesan informasi manusia termasuk perhatian, orientasi, sensasi,
persepsi, kognisi dan komunikasi.
Kelas 1. Perhatian
Kesiapan mental untuk memperhatikan atau mengamati.
Kode Diagnosis
00123 Kealpaan tubuh unilateral
Kelas 2. Orientasi
Kesadaran terhadap waktu, tempat dan orang.
Saat ini belum tersedia.
Kelas 3. Sensasi / Persepsi
Menerima informasi melalui indera sentuhan, pengecap, penghidu,
pengelihatan, pendengaran, dan kinestesis, dan pemahaman tentang
data sensori yang menghasilkan penamaan, asosiasi, dan / atau pola
pengertian.
Saat ini belum tersedia.
Kelas 4. Kognisi
Penggunaan memori, pembelafaran, berpikir, pemecahan masalah,
abstraksi, penilaian, insight, kapasitas intelektual, kalkulasi, dan
bahasa.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00128 Konfusi akut 00222 Ketidakefektifan
kontrol impuls

10
 00173 Risiko konfusi akut 00126 Defisiensi pengetahuan
00129 Konfusi kronik 00161 Kesiapan peningkatan
pengetahuan
00251 Kontrol emosi labil 00131 Kerusakan memori
Kelas 5. Komunikasi
Pengiriman dan penerima informasi verbal dan non verbal
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00157 Kesiapan 00051 Hambatan komunikasi
meningkatkan verbal
komunikasi

2.3.6 Domain VI : Persepsi Diri

Kesadaran tentang diri sendiri.
Kelas 1. Konsep diri
Persepsi total tentang diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00185 Kesiapan 00121 Gangguan identitas
meningkatkan harapan pribadi
00124 Keputusasaan 00225 Risiko gangguan
identitas pribadi
00174 Risiko pelemahan 00167 Kesiapan
martabat meningkatkan konsep
diri
Konsep 2. Harga diri
Penilaian tentang arti, kapabilitas, kepentingan, dan keberhasilan
diri sendiri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00119 Harga diri rendah 00120 Harga diri rendah
kronik situasional
00224 Risiko harga diri 00153 Risiko harga diri
rendah kronik rendah situasional
Kelas 3. Citra tubuh
Suatu gambaran mental tentang tubuh diri sendiri
Kode Diagnosis
00118 Gangguan citra tubuh

2.3.7 Domain VII : Hubungan Peran

Hubungan atau asosiasi positif dan negative di antara orang atau kelompok
dan cara berhubungan yang ditunjukkan.
Kelas 1. Peran pemberi asuhan
Perilaku yang diharapkan secara sosial dan orang yang memberi
asuhan yang bukan profesional kesehatan.
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00061 Ketegangan peran 00164 Kesiapan

11
 pemberi asuhan meningkatkan menjadi
orang tua
00062 Risiko ketegangan 00057 Risiko
peran pemberi asuhan ketidakmampuan
menjadi orang tua
00056 Ketidakmampuan menjadi orang tua
Kelas 2. Hubungan keluarga
Hubungan orang yang secara biologis berhubungan atau
dihubungkan oleh pilihan
Kode Diagnosis Kelas Diagnosis
00058 Risiko gangguan 00060 Gangguan proses
perlekatan keluarga
00063 Disfungsi proses 00159 Kesiapan
keluarga meningkatkan proses
keluarga
Kelas 3. Performa peran
Kualitas berfungsi dalam pola perilaku sosial
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00223 Ketidakefektifan 00064 Konflik peran orang tua
hubungan
00207 Kesiapan 00055 Ketidakefektifan
meningkatkan performa peran
hubungan
00229 Risiko ketidakefektifan 00052 Hambatan interaksi
hubungan sosial

2.3.8 Domain VIII : Seksualitas

Identitas seksual, fungsi seksual, dan reproduksi.
Kelas 1. Identitas seksual
Status menjadi seseorang khusus sesuai dengan seksualitas dan/atau
gender
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Fungsi seksual
Kapasitas atau kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas
seksualitas
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00059 Disfungsi seksual 00065 Ketidakefektifan pola
seksualitas
Kelas 3. Reproduksi
Suatu proses ketika manusia diproduksi
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00221 Ketidakefektifan proses 00227 Risiko ketidakefektifan
kehamilan-melahirkan proses kehamilan-
melahirkan
00208 Kesiapan 00209 Risiko gangguan
meningkatkan proses hubungan ibu-janin

12
 kehamilan-melahirkan

2.3.9 Domain IX : Koping / Toleransi stress

Berjuang dengan proses hidup/ peristiwa hidup.

Kelas 1. Respons pascatrauma

Reaksi yang terjadi setelah trauma fisik atau psikologis
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00141 Sindrom pascatrauma 00114 Sindrom stress akibat
perpindahan
00145 Risiko sindrom 00149 Risiko sindrom stress
pascatrauma akibat perpindahan
00142 Sindrom trauma pemerkosaan
Kelas 2. Respons koping
Proses mengatasi stress lingkungan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00199 Ketidakefektifan 00148 Ketakutan
perencanaan aktivitas
00226 Risiko ketidakefektifan 00136 Dukacita
perencanaan aktivitas
00146 Ansietas 00135 Dukacita terganggu
00071 Koping defensive 00172 Risiko dukacita
terganggu
00069 Ketidakefektifan 00241 Ganggguan
koping pengelolaan mood
00158 Kesiapan 00187 Kesiapan
meningkatkan koping meningkatkan kekuatan
00077 Ketidakefektifan 00125 Ketidakberdayaan
koping komuntas
00076 Kesiapan 00152 Risiko
meningkatkan koping ketidakberdayaan
komunitas
00074 Penurunan koping 00210 Gangguan penyesuaian
keluarga
00073 Ketidakmampuan 00212 Kesiapan
koping keluarga meningkatkan
penyesuain
00075 Kesiapan 00211 Risiko hambatan
meningkatkan koping penyesuaian
keluarga
00147 Ansietas kematian 00137 Kepedihan kronis
00072 Ketidakefektifan 00177 Stress berlebihan
penyangkalan
Kelas 3. Stress neurobehavioral

13
 Respons perilaku yang merefleksikan fungsi saraf dan otak
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00049 Penururnan kapasitas 00116 Disintegrasi perilaku
adaptif intracranial bayi
00009 Disrefleksia autonomic 00117 Kesiapan
meningkatkan integrasi
perilaku bayi
00010 Risiko disrefleksia 00115 Risiko disintegrasi
autonomic perilaku bayi

2.3.10 Domain X : Prinsip Hidup

Prinsip – prinsip yang mendasari sikap, pikiran dan perilaku tentang aturan,
kebiasaan, atau institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna
intrinsic.
Kelas 1. Nilai
Identifikasi dam peringkat bentuk aturan atau pernyataan yang
diinginkan
Saat ini belum tersedia
Kelas 2. Keyakinan
Pendapat, harapan atau penilaian tentang aturan kebiasaan, atau
institusi yang dipandang sebagai benar atau memiliki makna intrinsic
Kode Diagnosis
00068 Kesiapan meningkatkan
kesejahteraan spiritual
Kelas 3. Keselarasan nilai/keyakinan/tindakan
Keterkaitan atau keseimbangan yang dicapai diantara nilai,
keyakinan, dan tindakan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00184 Kesiapan 00169 Hambatan religiositas
meningkatkan
pengambilan
keputusan
00083 Konflik pengambilan 00171 Kesiapan
keputusan meningkatkan
religiositas
00242 Hambatan 00170 Risiko hambatan
pengambilan religiositas
keputusan emansipasi
00243 Kesiapan 00066 Distress spiritual
meningkatkan
pengambilan
keputusan emansipasi
00244 Risiko hambatan 00067 Risiko distress
pengambilan spiritual
keputusan emansipasi

14
 00175 Distress moral

2.3.11 Domain XI : Keamanan/Perlindungan

Bebas dari bahaya, cedera fisik atau gangguan sistem imun; selamat dari
kehilangan; dan perlindungan terhadap keselamatan dan keamanan.
Kelas 1. Infeksi
Respons host setelah invasi patogenik
Kode Diagnosis
00004 Risiko infeksi
Kelas 2. Cedera fisik
Bahaya atau kesakitan fisik
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00031 Ketidakefektifan 00086 Risiko disfungsi
bersihan jalan nafas neurovaskuler
perifer
00039 Risiko aspirasi 00249 Risiko dekubitus
00206 Risiko perdarahan 00205 Risiko syok
00219 Risiko mata kering 00046 Kerusakan
integritas kulit
00255 Risiko jatuh 00047 Risiko kerusakan
integritas kulit
00035 Risiko cedera* 00156 Risiko sindrom
kematian bayi
mendadak
00245 Risiko cedera 00036 Risiko asfiksia
kornea*
00087 Risiko cedera akibat 00100 Pelambatan
posisi perioperatif pemulihan
pascabedah
00220 Risiko cedera termal* 00246 Risiko
pelambatam
pemulihan
pascabedah
00250 Risiko cedera saluran 00044 Kerusakan
kemih* integritas jaringan
00048 Kerusakan gigi 00248 Risiko kerusakan
integritas jaringan
00045 Kerusakan membrane 00038 Risiko trauma
mukosa oral
00247 Risiko kerusakan 00213 Risiko trauma
membrane mukosa vascular

15
 oral
Kelas 3. Perilaku kekerasan
Penggunaan kekuatan atau kekuatan berlebihan sehingga
menyebabkan cedera atau penganiayaan
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00138 Risiko perilaku 00138 Risiko mutilasi diri
kekerasan terhadap
orang lain
00140 Risiko perilaku 00150 Risiko bunuh diri
kekerasan terhadap
diri sendiri
00151 Mutilasi diri
Kelas 4. Bahaya lingkungan
Sumber – sumber bahaya yang ada di sekitar
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00181 Kontaminasi 00037 Risiko keracunan
00180 Risiko kontaminasi
Kelas 5. Proses pertahanan tubuh
Suatu proses ketika diri sendiri melindungi dirinya dari yang lain
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00218 Risiko efek samping 00041 Respons alergi
media kontras lateks
beryodium
00217 Risiko respons alergi 00042 Risiko respons
alergi lateks
Kelas 6. Termoregulasi
Proses fisiologis pengaturan panas dan energi di dalam tubuh
untuk tujuan melindungi organism
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00005 Risiko 00253 Risiko hipotermia
ketidakseimbangan
suhu tubuh
00007 Hipertermia 00254 Risiko hipotermia
00006 Hipotermia 00008 Ketidakefektifan
termoregulasi

2.3.12 Domain XII : Kenyamanan

Rasa sejahtera atau nyaman secara mental, fisik dan sosial.
Kelas 1. Kenyamanan fisik
Rasa sejahtera dan nyaman dan/atau bebas dari nyeri
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00133 Nyeri kronis
nyaman
00183 Kesiapan 00256 Nyeri persalinan
meningkatkan rasa
nyaman

16
 00134 Mual 00255 Sindrom nyeri
kronis
00132 Nyeri akut
Kelas 2. Kenyamanan lingkungan
Rasa sejahtera atau nyaman didalam/ dengan lingkungannya
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00183 Kesiapan
nyaman meningkatkan rasa
nyaman
Kelas 3. Kenyamanan sosial
Rasa sejahtera atau nyaman dengan situasi sosialnya
Kode Diagnosis Kode Diagnosis
00214 Gangguan rasa 00054 Risiko kesepian
nyaman
00183 Kesiapan 00053 Isolasi sosial
meningkatkan rasa
nyaman

2.3.13 Domain XIII : Pertumbuhan/Perkembangan

Peningkatan sesuai usia pada dimensi fisik, maturasi sistem organ, dan/ atau
progresi sepanjang tahapan perkembangan.

Kelas 1. Pertumbuhan
Peningkatan pada dimensi fisik atau maturasi sistem organ
Kode Diagnosis
00113 Risiko pertumbuhan tidak
proporsional
Kelas 2. Perkembangan
Progresi atau regresi dalam urutan tahap kehidupan
Kode Diagnosis
00112 Risiko keterlambatan
perkembangan

2.4 Keterkaitan NANDA / NOC dan NIC

Suatu kaitan adalah sebuah asosiasi hubungan yang ada antara pasien,
keluarga, atau masalah komunitas (diagnosis keperawatan) dan outcome yang
diinginkan (ketetapan atau perbaikan masalah). Secara umum kaitan diagnosis dan
outcome membantu perawat untuk memilih suatu outcome untuk masalah pasien
yang spesifik berdasarkan definisi masalah, batasan karakteristik, dan faktor-

17
faktor yang terkait diagnosis. Proses ini memfasilitasi penilaian kondisi
pasien,memperbanyak pengambilan keputusan klinis, dan memperkuat penalaran
diagnostik. Kaitan antara outcome dengan diagnosis keperawatan diidentifikasi
pada bagian ini adalah pilihan – pilihan yang dapat dipilih perawat selama proses
perencanaan perawatan.
Diagnosis keperawatan dibagi menjadi tiga tipe utama diagnosis yang
disediakan dalam klasifikasi NANDA-I: diagnosisi aktual, diagnosis keperawatan
risiko, diagnosis keperawatan promosi kesehatan . untuk diagnosis keperawatan
aktual, tiga kategori outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome
untuk mengukur ketetapan dan diagnosis keperawatan. Kategori kedua
memberikan outcome tambahan untuk mengukur batasan karakteristik yang
diidentifikasi untuk diagnosis keperawatan. Kategori ketiga mengidentifikasi
outcome yang berhubungan dengan faktor-faktor terkait atau outcome menengah.
Membagi outcome dengan komponen masing-masing diagnosis aktual NANDA-I
membantu perawat untuk memilih outcome yang dapat mengukur outcome
keseluruhan serta batasan karakteristik atau dampak dari faktor-faktor yang terkait
untuk setiap diagnosis. Utnuk diagnosis keperawatan risiko kedua kategori
outcome disediakan. Kategori pertama memberikan outcome untuk menilai dan
mengukur kejadian aktual dari diagnosis. Kategori kedua dari outcome dikaitkn
denfan faktor risiko. Hal ini memungkinkan perawat untuk menilai masalah
potensial dan mengukur faktor-faktor risiko, merupakan kunci untuk seorang
pasien yang berisiko untuk mngembangkan diagnosis. Untuk diagnosis promosi
kesehatan hanya satu kategori dari outcome yang dibutuhkan. Tipe diagnosa ini
memberikan hanya batasan karakteristik dalam klasifikasi NANDA-I. Setiap
diagnosis memiliki suatu daftar outcome yang difokuskan pada pengukuran
batasan karakteristik yang diidentifikasi.

18
2.5 Contoh format Askep menurut NANDA (NIC NOC)
Contoh Analisa data

19
Contoh Intervensi keperawatan

20
Contoh catatan perkembangan

21
22
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang
sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Pencatatan proses
keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang
sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan
tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.
Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar
dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan
kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan
tindakan keperawatan.

3.2 Saran
Semoga materi dalam makalah ini memberikan banyak pengetahuan
kepada pembaca mengenai pendokumentasian keperawatan menurut NANDA
(NIC dan NOC). Juga semoga malakah ini bisa menjadi referensi bagi pembaca
yang ingin membuat makalah atau pun materi mengenai makalah ini. Mohon maaf
apa bila banyak kesalahan yang terdapat dalam makalah ini. Karna saya juga
masih belajar akan hal itu.

23
 DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G dkk. 2016. Nursing Interventions Classification, 6th Indonesian edition.

CV. Mocomedia : Yogyakarta
Heather, T.H dan Shigemi Kamitsuru. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis
Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017, Ed. 10. EGC : Jakarta
Hidayat.2009. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan. Jakarta: EGC.
Jasun. (2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan, Nanda NIC, NOC
dalam sistem informasi manajemen keperawatan .
Moorhead, S dkk. 2016. Nursing Outcome Classification, 5th Indonesia edition. CV.
Mocomedia: Yogyakarta
Nanda.2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
Nursalam. 2011. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika

24
 LEMBAR KONSULTASI

MANAJEMEN KEPERAWATAN

Judul : Model Pendokumentasian Keperawatan NANDA

Nama : Kelompok 4

Nim :-

Pembimbing I : Ns. Amirudin S,Kep

No Tanggal Hal / Bab Yang Hasil Konsultasi Paraf

Konsultasi Dikonsultasikan Pembimbing
1 8 September Daftar Isi Perbaikan Daftar Isi
2020
Latar belakang Perbaikan spasi, dan tata
letak paragraph
Bab 1 Perbaikan Bab 1 Dan
Lanjutan Materi
Daftar Pustaka Perbaikan Daftar Pustaka
2 9 September Daftar isi Perbaikan dan
menambahkan isi daftar isi
Latar belakang Perbaikan merapikan
tulisan
Daftar pustaka Perbaikan merapikan
tulisan
BAB III Merapikan tulisan

25