NAMA : INTAN PERMATASARI
NIM : 191440115
METODOLOGI KEPERAWATAN
N Diagnosa Keperawatan
O
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif.
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan
kebersihan jalan nafas
Batasan karakteristik :
 Dispneu, penurunan
suara nafas
 Ortopne
 Kelainan suara nafas
(wheezing)
 Sputum dalam jumlah
yang berhubungan
 Perubahan pola nafas
Faktor yang berhubungan :
 Benda asing dalam
jalan nafas
 Sekresi yang tertahan
 Perokok pasif
 Perokok
TUGAS
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
 Repirasatory status :
Ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Aspiration control
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah , tidak ada pursed
lips).
 Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dam rentang normal, tidak
ada suara nafas abnormal.
 Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas.
Intervensi
NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral/
tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
 Minta pasien melakukan
nafas dalam sebelum
suction di lakukan
 Menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril
setiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk
istirahat dan nafas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
 Monitor status oksigen
pasien
 Ajarkan keluarga
bagaimana melakukan
suksion
 Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway management
 Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien

2 Pola nafas tidak efektif
Definisi : pertukaran udara
inspirasi dan atau ekspirasi
tidak adekuat.
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran
udara per menit
 Menggunakan otot
pernafasan tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Ortopnea
 Perubahan
penyimpangan dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3 point
position
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
 Peningkatan diameter
anterior-posterior
 Timing rasio
 Penurunan kapasitas
vital
Faktor yang berhubungan :
 Hiperventilasi
 Deformitas tulang
NOC :
 Respiratory status :
Ventilation
 Respiratory status :
Airway patency
 Vital sign status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih , tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum ,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
 Menunjukan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas , frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara abnormal)
 Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
 Monitor respirasi dan
status O2
NIC :
Airway management
 Buka jalan nafas,
gunakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
 Identifikasi pasien
pperlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl
lembab
 Atur intake untuk caira
mengoptimalkan
keseimbangan
  Kelainan bentuk dinding  Monitor respirasi dan
dada status O2
 Penurunan energi/
kelelahan Terapi Oksigen
 Perusakan/ pelemahan  Bersihkan mulut, hidung
muskulo-skeletal dan secret trakea
 Obesitas  Pertahankan jalan nafas
 Posisi tubuh yang paten
 Kelelahan otot  Atur peralatan
pernafasan oksigenasi
 Hipoventilasi sindrome  Monitor aliran oksigen
 Nyeri  Pertahankan posisi
 Kecemasan pasien
 Disfungsi neuromuskuler  Observasi adanya tanda-
 Kerusakan persepsi/ tanda hipoventilasi
kognitif  Monitor adanya
 Perlukaan pada jaringan kecemasan pasien
syaraf tulang belakang terhadap oksigenasi
 Imaturitas neurologis
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD , nadi, RR
sebelum , selama dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernafasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernafasan abnormal
 Monitor suhu, warna
dan kelembapan kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
3 Gangguan pertukaran gas NOC : NIC :
Definisi :  Respiratory status : Airway management
Kelebihan atau kekurangan Gas exchange  Buka jalan nafas,
dalam oksigenasi dan atau  Respiratory status : gunakan teknik chin lift
pengeluaran ventilation atau jaw thrust bila
karbondioksida di dalam perlu
membran kapiler aalveoli Kriteria hasil :  Posisikan pasien untuk
 Mendemonstrasikan memaksimalkan
Batasan karakteristik peningkatan ventilasi dan ventilasi
 Gangguan penglihatan oksigenasi yang adekuat  Identifikasi pasien
 Penurunan CO2  Memelihara kebersihan perlunya pemasangan
 Takikardi paru-paru dan bebas dari alat bantu jalan nafas
 Hiperkapnia tanda-tanda distres buatan
 Keletihan pernafasan  Pasang mayo bila perlu
 Samnolen  Mendemonstrasikan batuk  Lakukan fisioterapi dada
 Iritabilitas efektif dan suara nafas yang bila perlu
 Hypoxia bersih, tidak ada sianosis  Keluarkan sekret dengan
 Kebingungan dan dyspneu (mampu batuk atau suction
 Dyspnea mengeluarkan sputum,  Auskultasi suara nafas,
 AGD Normal mampu bernafas dengan catat adanya suara
 Warna kulit abnormal mudah, tidak ada pursed tambahan
(pucat, kehitaman) lips)  Lakukan suction pada
 Hipoksemia  Tanda-tanda vital dalam mayo
 Hiperkarbia rentang normal  Berikan bronkodilator
 Frekuensi dan bila perlu
kedalaman nafas  Berikan pelembab udara
abnormal  Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
Faktor faktor yang keseimbangan
berhubungan :  Monitor respirasi dan
status O2
 Ketidakseimbangan
perfusi ventilasi
Respiratory Monitoring :
 Perubahan membran
 Monitor rata-rata,
kapiler-alveolar
kedalaman , irama, dan
usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, reaksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas,
 catat area penurunan/
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
nafas utama
 Auskultasi suara paru
setelah tindakan unrtuk
mengetahui hasilnya.