ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

PADA An.S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG NAKULA 4 RSUD KOTA SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Tangggal pengkajian : 24 juni 2015
Jam : 07.30 WIB
Ruang/kamar : Nakula 4/5.8

I. Identitas pasien
Nama pasien : An.S
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Agama : islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : -
Alamat : Wringinjajar, Mranggen, Demak, Jawa Tengah
Tanggal masuk RS : 21 juni 2015
Diagnosa medis : Febris tiphoid

II. Penanggung jawab

Nama : Ny. N
Umur : 27 tahun
Hubungan dengan pasien : ibu
Suku/bangsa : jawa/indonesia
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : Wringinjajar, Mranggen, Demak, Jawa Tengah

III. Riwayat kesehatan

 1. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan An.S susah makan
2. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan An.S panas selama 2 minggu, dan susah makan
3. Riwayat kesehatan dahulu
Ibu klien mengatakan dulu ketika usia 1 tahun pernah masuk rumah sakit
karena batuk/pilek
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama dan tidak
mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma, TB
Paru, dll.

IV. Pola fungsi

1. Pola manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting, maka jika
ada anggota keluarga yang sakit selalu dibawa ke pelayanan kesehatan
misal dokter, puskesmas dan rumah sakit.
2. Kebutuhan nutrisi
Sebelum masuk rumah sakit klien makan 3x sehari dan habis, tetapi ketika
sakit klien makan habis ½ porsi tiap kali makan. BB sebelum masuk RS :
16 kg
3. Pola eliminasi
Ibu klien mengatakan hari ini klien sudah BAB. Sebelum sakit 2-3 kali, saat
sakit 1x BAB. Sebelum sakit BAK sehari bisa 5-6 kali, dan saat sakit BAK
kurang dari 4 kali sehari
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum masuk rumah sakit klien biasa melakukan kegiatan seperti
dirumah makan dan minum sendiri, semenjak sakit dan dirawat di rumah
sakit aktivitas klien dibantu oleh ibunya seperti makan, minum, dan
perawatan diri
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit tidur 8-10 jam, saat sakit 6-8 jam
6. Pola perseptual
 Klien merasa dirinya sakit dan ketika dirawat di rumah sakit merasa takut
dengan lingkunga tersebut
7. Pola kognitif
Pendengaran dan penglihatan pasien tidak mengalami gangguan
8. Pola hubungan sosial
Klien sebelum masuk rumah sakit bergaul dan bermain dengan teman
sebayanya. Setelah masuk rumah sakit klien tidak bisa bermain dan bergaul
dengan temannya
9. Pola seksual dan reproduksi
Klien merupakan anak perempuan dan belum menikah
10. Konsep diri
Body image : klien menerima apa yang dimilikinya saat ini
Identitas diri : klien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini
Harga diri : klien bisa berinteraksi dengan keluarga maupun
lingkungan sekitar
Peran diri : An. S adalah seorang anak
Ideal diri : klien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
sehat seperti sebelumnya
11. Pola kepercayaan dan nilai
Klien diasuh dan dibesarkan dalam lingkungan yang beragama islam dan
ibunya yakin penyakit anaknya karena kuasa tuhan dan berharap anaknya
cepat sembuh

V. Pemeriksaan fisik
1. Kesadaran GCS : E4 : M6 : V5
TTV
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36℃
RR : 20x/menit
2. Rambut
Bersih tidak berbau
3. Kepala
 Bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala
hidrosefalus dan lingkar yang kecil mikrosefali, fontanel rata, halus dan
berdenyut
4. Leher
Ada pembengkakan kelenjar limfe
5. Telinga
Simetris, sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang mastoid tidak nyeri
6. Mata
Tidak bengkak pada kelopak mata, sklera putih, konjungtiva bersih
7. Hidung
Tidak ada kotoran dan cuping hidung
8. Rongga mulut
Gigi bersih, gupis, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak sianosis, dan
kering,lidah merah muda tidak ada bercak putih
9. Dada
Inspeksi : pergerakan dada simetris, reaksi dada (-)
Palpasi : vokal fremitus teraba di kanan dan kiri sama
Perkusi : senor
Auskultasi : vesikuler
10. Jantung
Inspeksi : simetris
Palpasi : Ictus kordis teraba pada mid clavicula 5 hampir sedikit ke mid
clavicula 6 arteri pressure aritmia
Perkusi : redup
Auskultasi : terdengar lup dup, BJ 1,2
11. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, simetris
Auskultasi : bising usus 3x satu menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kuadran bawah
Perkusi : timpani di seluruh abdomen
12. Ekstermitas
Atas : tangan kiri terpasang infus 15 tetes/menit
Bawah : tidak ada udem dan bisa berjalan
13. Kulit
 Berwarna sawo matang dan turgor kulit baik
14. Berat badan : 16 kg
15. Tinggi badan : 115 cm

VI. Data psychologis

1. Status emosi
Klien bisa menjawab pertanyaan tanpa gangguan dan dapat memberikan
respon komunikasi
2. Gaya komunikasi
Komunikasi verbal dan non verbal (gerakan bibir, tangan, dan anggota tubuh)
3. Interaksi sosial
Interaksi dengan kedua orang tua saat dirumah sakit baik, sedangkan interaksi
dengan teman seruang/sebangsal kurang
4. Orientasi
Orientasi pasien terhadap waktu, tempat dan orang lain selama dirumah sakit
baik

VII. Pemeriksaan diagnostik

Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hemoglobin 11.7 g/dL 14.0-18.0
Hemaktorit 35.5 % 42-52
Lekosit 9.6 /uL 4.8-10.8
Trombosit 178 10ˆ3/ul 150-400
Widal O (+) 1/160
H (+) 1/320

VIII. Program terapi

1. Paracetamol 4x 1
2. Amboxol 2x1
3. Inj. Cefriaxon 2x400 mg
4. Ranitidin 2x 1/3 ampul

IX. Analisis data

No Tanggal Data fokus Problem Etiologi
1 24 juni 2015 DS : ibu klien mengatakan bahwa Ketidakseimbangan Anoreksia
klien masih sulit untuk makan nutrisi kurang dari
DO : keadaan umum cukup kebutuhan tubuh
Suhu : 36.9℃
RR/N : 22x/menit /96x/menit
Makan habis ½ porsi tiap kali
makan
BB : 16 kg
IMT An.S : BBI=(16/2)+4
=8+4
=22 kg BB ideal
2 24 juni 2015 DS : ibu klien mengatakan An.S Resiko Nutrisi
tidak suka sayur, jika makan tidak pertumbuhan anak tidak
habis adekuat
DO : keadaan umum cukup
Suhu : 35,9℃
N/RR : 90x/menit / 20x/menit
BB : 16 kg
BBI=(16/2)+4
=8+4
=22 kg berat badan ideal

B. DIAGNOSA
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Resiko keterlambatan tumbuh kembang

C. INTERVENSI

Diagnosa Tujuan Rencana Rasional TTD

Ketidakseimbangan Setelah 1. Berikan makanan 1. Mendorong
nutrisi kurang dari dilakukan yang terpilih dan anak untuk
kebutuhan tubuh tindakan disukai makan
keperawatan 2. Monitor adanya 2. Guna mngecek
 1x24 jam klien penurunan BB perkembangan
mampu 3. Monitor tipe dan berat badan
memenuhu jumlah aktivitas 3. Memantau
kebutuhan nutrisi 4. Berikan informasi aktivitas klien
dengan kriteria tentang kebutuhan 4. Menambah
hasil : nutrisi pengetahuan
1. Adanya 5. Kaji kemampuan keluarga/klien
peningkatan klien untuk 5. Memenuhi
BB mendapatkan kebutuhan
2. Berat badan nutrisi yang nutrisi
sesuai dengan dibutuhkan 6. Terpenuhi
tinggi badan 6. Berikan makan kebutuhan
3. Tidak ada sedikit tapi sering nutrisi
tanda-tanda
malnutrisi
Resiko Setelah 1. Ajarkan kepada
keterlambatan dilakukan orang tua tentang
tumbuh kembang tindakan tanda normal
keperawatan tumbuh kembang
1x24 jam klien anak
mampu 2. Memberikan
memenuhi informasi tentang
kebutuhan nutrisi aktivitas yang
dengan kriteria menunjang
hasil : perkembangan
1. Berat badan= 3. Kaji status gizi
index masa klien
tubuh
2. Kondisi gizi
adekuat

D. IMPLEMENTASI

Tgl Diagnosa Implementasi Respon TTD

24 Ketidakseimbangan 1. Memberikan makan dan Klien bersedia diberi
Juni nutrisi kurang dari minum
2015 kebutuhan tubuh 2. Memberikan pendidikan
kesehatan berhubungan
dengan kebutuhan nutrisi
Resiko 1. Mengukur tanda-tanda vital
keterlambatan 2. Memberikan informasi
tumbuh kembang tentang kebutuhan nutrisi
3. Menghitung status gizi
makan dan minuman
Klien bersedia
diukur tanda-tanda
vital dan menerima
informasi tentang
kebutuhan nutrisi

E. EVALUASI

Tgl Diagnosa Evaluasi TTD

24 Ketidakseimbangan S : klien mengatakan sudah tidak ada keluhan
Juni nutrisi kurang dari O : TD : -
2015 kebutuhan tubuh N : 94 kali/menit
S : 36,8℃
RR : 24x /menit
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Resiko keterlambatan S : klien mengatakan sudah tidak ada keluhan
tumbuh kembang O : TD : -
N : 90x/ menit
S : 36℃
RR : 24 x/menit
BB : 16 kg
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi