MAKALAH

CODE NURSING DOCUMENTATION(CND)

Dokumentasi keperawatan
Dosen Mom Nova Natalia Beba S.Kep., Ns., M.Kep

DI SUSUN OLEH :
KELOMPOK 1
DAVID EDGAR DK21020
DEBIANA FRANSISKA DEWI DK21022
ELSADAI TANTANASA DK21029
ENJYEL NTAKA DK21035
GABRELLA ANASTASYA KUNDIMANG DK21048
GHITA TRIANA KEREH DK21050
GILDA NATANIA DK21052
I WAYAN ADI SANTIKA DK21055
SRI RENATA KADIR 200104
ANGELICA MARSELA MBATA DK21009

STIKES BALA KESELAMATAN PALU

PRODI D III KEPERAWATAN
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur bagi kehadiran Tuhan Yang Maha-Esa, yang

telah memberikan nikmat serta hidayah-Nya terutama nikmat
kesempatan dan kesehatan sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah mata kuliah Anthropologi Kesehatan yang berjudul "CODE
NURSING DOCUMENTATION". Makalah tersebut kami telah
rangkum dengan baik dan menyelesaikannya tepat waktu.
Makalah ini kami sajikan berdasarkan pengamatan dari berbagai
sumber. Makalah ini juga telah di susun oleh kelompok 1 dengan
berbagai rintangan. Namun dengan penuh kesabaran dan terutama
pertolongan dari Tuhan Yang Maha-Esa akhirnya makalah ini dapat
terselesaikan.
Akhir kata, penulis pun menyadari makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan dan terdapat banyak kekurangan, namun semoga
makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada
pembaca. Walaupun makalah ini masih memiliki banyak kekurangan,
maka dari itu kami mengharapkan kritik dan saran yang konstruktif
dari para pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Palu, SEPTEMBER 2022

 Kelompok 1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................2
DAFTAR ISI......................................................................................................3
BAB I.................................................................................................................4
PENDAHULUAN.............................................................................................4
1.1 Latar Belakang.........................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah....................................................................................5
1.3 Tujuan.......................................................................................................5
BAB II................................................................................................................7
PEMBAHASAN................................................................................................7
2.1 PENGERTIAN DOKUMENTASIAN KEPERAWATAN.....................7
2.2 SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN CODE.........................7
2.3PROSES PENGEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN
DENGAN CODE.................................................................................................9
BAB III............................................................................................................12
PENUTUP........................................................................................................12
3.1 Kesimpulan.............................................................................................12
3.2 Saran.......................................................................................................12
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................13
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat
tuntutan masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat.
Perawat sebagai sumber daya manusia terbesar yang terdapat di
pelayanan kesehatan, dalam hal ini rumah dituntut untuk memberikan
pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut bertambah berat diikuti
dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan
pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar
bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan
untuk tetap bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.Pelayanan
keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan kesehatan
berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang
menentukan. Selain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi
pelayanan kepada pasien berdasarkan standar kualitas untuk memenuhi
kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh
kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan
keperawatan.Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi
karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel
terhadap kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan
dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan
keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas
haruslah akurat, lengkap dan sesuai standar. Apabila kegiatan
keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka
 sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan
dengan benar Pendokumentasian proses asuhan keperawatan
merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat
pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan
Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting
dari infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya
keperawatan. Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik
medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien diantara
berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam pemberian
perawatan kesehatan. Studi literatur tentang pendokumentasian proses
asuhan keperawatan, saat ini sistem pendokumentasian masih banyak
dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan
sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian
asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama
dan sangat tidak efektif. Sebuah survei 2008 oleh perguruan tinggi di
Amerika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh
perawat di formulir-mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan
dokumen telah meningkat selama lima tahun sebelumnya. Berdasarkan
hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana pelaksanaan
pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat
dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan keperawatan yang profesional.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian tentang dokumentasi keperawatan?
2. Apa yang dimaksud sistem pendokumentasian dengan kode (CND) ?
3. Bagaimana proses pengembangan dokuemntasi keperawatan dengan kode
(CND) ?

1.3 Tujuan
.
1.1.1 Tujuan umum
 Penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas mata
kuliah D, yang berjudul “CODE NURSING DOCUMENTATION”
1.1.2 Tujuan khusus
Sedangkan tujuan khusus penulisan makalah ini adalah untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan yang telah di rumuskan dalam
rumusan masalah agar pembaca dapat memahami dan mengerti tentang
CODE NURSING DOCUMENTATION.
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN DOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan
perilaku atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses
asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah
sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari
kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan
yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa
keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi

2.2 SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN CODE

Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas
keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan
secara optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk
dapat menulis dokumentasi dengan benar. Sebelumnya telah ada
penggunaan tekhnologi informasi yang disiapkan bagi mahasiswa
perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat
mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian
mentransfer penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya versi
1.0 sistem, dapat digunakan untuk menyajikan gambar atau sketsa
seorang pria telentang dalam lingkaran. Pemilihan menu
memungkinkan pengguna untuk memilih sistem fisiologis yang
relevan dengan bagian-tubuh yang dipilih. Pengguna ini kemudian
dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm "SyncManager" untuk
mentransfer data fisik penilaian-set ke desktop, untuk dilihat dan
secara opsional diedit menggunakan versi desktop Nursing Information
System. Sebuah "saluran" custom dikembangkan mengelola transfer
ini,dengancarafile-format-spesifikNIS. 1. Dokumentasi Keperawatan
dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND) Adalah
dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan
keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan
standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. pengembangan
dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan
sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data
pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi
hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit
hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. Sistem
pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas
menulis lebih banyak. 2. Clinical Care Clasification (CCC) Adalah
sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri dari atom (data)
konsep, masing-masing mempunyai kode yang unik dan definisi,
sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan serta
proses rencana perawatan elektronik. ModelSistem CCC
menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan
semua penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan
kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik
yang terus-menerus. Model Sistem CCC (gambar 2.1)
mengilustrasikan hubungan antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil
dan CCC Keperawatan dan Intervensi.Clinical Care Clasification
(CCC) Sistem akan menyediakan kerangka kerja standar untuk
mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing interventions,Komponen
meliputi: 1) Aktivitas, 2) Usus/lambung, 3) Jantung, 4) kognitif, 5)
Koping, 6) Volume cairan, 7) Kesehatan Perilaku, 8) Siklus kehidupan,
9) Obat-obatan, 10) Metabolik, 11) Gizi, 12)Keseimbangan psikis, 13)
Pernafasan, 14) Peranan hubungan, 15) Keselamatan, 16) Perawatan
Diri, 17) Konsep Diri, 18) Sensorik, 19) Kulit Integritas, 20) Perfusi
 (intervensikeperawatan),pelaksanaan(tipeaksiintervensi),dan
evaluasi(asilaktual).
a. Diagnosa Keperawatan terdiri 182 diagnosa keperawatan yang
diambil dari 21 komponen Intervensi Keperawatan terdiri dari 792
Tindakan (198 Intervensi dengan 4 Aksi Qualifiers)
1. Menilai: Mengumpulkan dan menganalisis data tentang status
kesehatan
2. Lakukan: Menyediakan tindakan terapeutik
3. Ajarkan: Memberikan informasi, pengetahuan dan / atau
keterampilan
4. Kelola: Mengkoordinasikan, Administrasi, mengkolaborasikan
dan/atau merujuk. Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga
kualifikasi tidak hanya digunakan untuk memprediksi tujuan
perawatan, tetapi juga untuk mengevaluasi apakah hasil sebenarnya
telah mencapai atau tidak memenuhi tujuan perawatan.

2.3 PROSES PENGEMBANGAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DENGAN CODE
Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem
terminologi keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain,
pengembangan, implementasi dan evaluasi . Berbagai hal yang perlu
disediakan: a. Alat Perlengkapan yang disiapkan adalah Sistem
Informasi Kesehatan Elektronik, Electronic Health Record, Electronic
Medical Record, Electronic Patient Record, Sistem Informasi b. SDM
Perawat, Providers, Consulting Providers, Allied Health Professionals.
Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi :
3.1 Perencanaan
 Inti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat
dan bagaimana Kode Dokumentasi Keperawatan (CND) akan disajikan
dan digunakan, kegiatannya meliputi :
3.1.1 Menentukan ruang lingkup dan desain
3.1.2 Memperoleh dukungan administrasi
3.1.3 Identifikasi format untuk CND menggunakan beberapa
pendekatan yang mungkin yaitu standar, individual dan interaktif.

3.2 Analisis
Analisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi :
3.2.1 Analisis dokumentasi keperawatan yang ada
3.2.2 Lacak alur kerja perawat dalam perawatan
3.2.3 Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
3.2.4 Tentukan apa yang laporan yang diperlukan

3.3 Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe
yang berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.
3.3.1 Desain model mengikuti enam langkah dari proses keperawatan
3.3.2 Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
3.3.3 Tentukan tingkat kekhususan

3.4 Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik
juga sebaiknya:
3.4.1 Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
3.4.2 Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.
 3.5 Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk
memastikan bahwa CND memuat enam set kode yang berfungsi
seperti yang direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri
dari:
3.5.1 Ujilah kegunaan aplikasi
3.5.2 Ujilah keumuman laporan
3.5.3 Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
3.5.4 Ujilah kepuasan pengguna
 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan
keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode sendiri berdasarkan standar
asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. pengembangan dokumentasi
yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean.
Pengkodean dilakukan dengan memasukkan data pasien ke komputer, pada
akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap
menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh
pasien tersebut. Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk
melakukan aktivitas menulis lebih banyak.
3.2 Saran
Kedepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan
sebagai institusi yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi
dan berpikir kembali dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi.
Perlunya memasukaan mata kuliah institusional tentang IT atau pengenalan
terhadap teknologi komputer, agar lulusan dapat memanfaatkan dan
mengaplikasikannya pada saat mereka bekerja di unit pelayanan kesehatan
khususnya rumah sakit.
 DAFTAR PUSTAKA
Asmadi.Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC, 2015
Aziz. A. Pengantar Dokumentasi Proses Keperawatan., Jakarta : penerbit buku
kedokteran. EGC. 2021
Carpenito, Lynda juall. Diagnosa keperawatan : aplikasi pada praktek klinis, edisi 6.
Jakarta : penerbit EGC. 2000