Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Proses

Keperawatan
Dosen Pengampu:Yufdel S,Kep,Ns,M.Kes
Matkul:Dokumentasi Keperawatan

Disusun Oleh
Kelompok 2(1A)

1. Aifa Riani(P07520122002)
2. Aina Farhaini(P07520122003)
3. Bintang May Enji Simbolon(P07520122004)
4. Chetlin P.Simanjuntak(P07520122006)
5. David Christian Lumbantobing(P07520122007)
6. Dea Sri Rahmat Lina Zega(P07520122008)
7. Delilah Aisyah Br.Sebayang(P07520122009)
8. Inka Wiyanda Darmayu(P07520122014)
9. Joice Priscila Lumban Raja(P07520122017)
10. Siti Nur Azizah Nainggolan(P07520122037)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN DIII-KEPERAWATAN

TAHUN 2022-2023

i
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr.wb. Puji syukur atas rahmat Allah

SWT, berkat rahmat serta karunia-Nya sehingga makalah
dengan berjudul ‘Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Proses Keperawatan
Makalah ini dibuat dengan tujuan memenuhi presentasi mengenai Warga
Negara dan Kewarganegaraan. Penulis menyampaikan ucapan terima kasih
kepada Ibu Yufdel S,Kep,Ns,M.Kes. Berkat tugas yang diberikan ini, dapat
menambah wawasan penulis berkaitan dengan topik yang diberikan. Penulis juga
mengucapkan terima kasih yang sebesarnya kepada semua pihak yang membantu
dalam proses penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan masih
melakukan banyak kesalahan. Oleh karena itu penulis memohon maaf atas
kesalahan dan ketaksempurnaan yang pembaca temukan dalam makalah ini.
Penulis juga mengharap adanya kritik serta saran dari pembaca apabila
menemukan kesalahan dalam makalah ini.

Medan, 10 Mei 2023

Penulis

ii
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar..................................................................................................... ii
Daftar isi ...............................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................iv
1.1 Latar Belakang......................................................................................iv
1.2 Rumusan Masalah..................................................................................v
1.3 Tujuan Penulisan....................................................................................v
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Melakukan Teknik Dokumentasi Asuhan
Keperawatan dalam Proses
Keperawatan.................................................................................
.........................vi
2.2 Menerapkan Teknik Dokumentasi Asuhan
Keperawatan dalam Proses
Keperawatan.................................................................................
........................xiii
BAB III PENUTUP
3.1
Kesimpulan...................................................................................
......xix
3.2
Saran.............................................................................................
......xix
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................xx

iii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam dunia kesehatan informasi kesehatan dan
teknologi kesehatan sudah tidak asing lagi dan dijadikan
sebagai sarana penunjang dalam penerapannya.Era globalisasi
dan informasi telah dijadikan penunjang di segala sektor dalam
Negara kita. Salah satunya dalam dunia kesehatan, era
globalisasi dan informasi seakan telah membuat standar baru
yang harus dipenuhi oleh seluruh pemain di sektor ini.Hal
tersebut telah membuat dunia keperawatan di Indonesia
membuat dunia keperawatan di Indonesia menjadi menjadi
tertantang untuk mengembangkan kualitas pelayanan
keperawatan yang berbasis teknologi informasi. Namun
tentunya tidak luput dari hambatan-hambatan yang dihadapi
oleh keperawatan di Indonesia, diantaranya adalah keterbatasan
SDM yang menguasai bidang keperawatan dan teknologi
informasi, masih minimnya infrastruktur untuk menerapkan
system informasi di dunia pelayanan, dan masih rendahnya
minat para perawat di bidang teknologi informasi kesehatan.
Kualitas atau mutu pelayanan keperawatan di rumah sakit
bergantung kepada kecepatan, kemudahan, dan ketepatan

iv
 dalam melakukan tindakan keperawatan yang berarti dalam
melakukan tindakan keperawatan yang berarti juga pelayanan
uga pelayanan keperawatan. Pelayanan yang bersifat medis
khususnya di pelayanan keperawatan mengalami
perkembangan teknologi informasi yang sangat membantu
dalam proses keperawatan dimulai dari pemasukan data secara
digital ke dalam komputer.( Queen Agave.2020 Teknik Dokumentasi
dan Pelaporan dalam tataran Klinik.OSF Preprints)
Perawat dituntut dapat mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan
benar yang sesuai dengan standar. Banyaknya dokumentasi yang harus ditulis dan
dilengkapi oleh seorang perawat akan menyebabkan meningkatnya beban kerja
perawat. Beban kerja yang ditanggung oleh seorang perawat yang melebihi dari
kapasitas dirinya, maka tentunya akan berdampak buruk bagi produktifitas kerja
dan mutu pelayanan yang diberikan perawat.( Aswadi Syukur, Endang Pertiwiwati,
Herry Setiawan.2019 Hubungan Beban Kerja dengan Dokumentasi Asuhan
Keperawatan.Nerspedia 1(2),164-171).
1.2 Rumusan Masalah
1.Bagaimana Melakukan Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan dalam Proses
Keperawatan?
2.Bagaimana Menerapkan Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan dalam
Proses Keperawatan?
1.3 Tujuan Penulisan
Tujuan dari kajian ini adalah Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam
rangka, mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.Dokumentasi untuk penelitian,
keuangan, hukum dan etika.

v
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

2.1 Melakukan Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan dalam Proses

Keperawatan
Penerapan proses keperawatan sebagai alat dalam memberikan asuhan
keperawatan bermanfaat baik bagi perawat maupun klien. Peningkatan
kemandirian, kepercayaan diri, kemampuan intelektual dan teknikal dalam
melakukan tindakan keperawatan merupakan manfaat penting dari proses
keperawatan bagi perawat, sedangkan bagi klien sendiri, proses keperawatan
memberikan kepuasan terhadap pelayanan karena asuhan keperawatan yang
diberikan sejalan dengan tahapan pemecahan masalah sesuai standar pelayanan
keperawatan yang berkualitas dan efisien, adanya kebebasan dalam
mengungkapkan keluhan yang dirasakan diharapkan dapat mempercepat proses

vi
penyembuhan (Hidayat, A.A. (2021) Proses Keperawatan: Pendekatan NANDA, NIC, NOC
dan SDKI. Surabaya: Health Books Publishinh)
.Dokumentasi merupakan bagian dari fase dalam proses keperawatan
sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha
membantu, meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan
klien. Dokumentasi merupakan realisasi proses keperawatan sebelumnya :
pengkajian, diagnosa, intervensi, dan implementasi.( Minda Ihsaniah Nasution.2019
Pendokumentasian Asuhan Keperawatan Berdasarkan Standar,Teknik dan Model Asuhan
Keperawatan.OSF Preprints)

Dalam melaksanakan dokumentasi pada tahap pengkajian perlu diketahui

bahwa jenis dokumentasi keperawatan meliputi:
a.Dokumentasi pada saat pengkajian awal (Initial Assessment)

Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah sakit. Data
yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan sebagai dasar dalam
pemberian asuhan keperawatan.
b.Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)

Data pada dokumentasi ini merupaka pengembangan dasar yang dilakukan untuk
melengkapi pengkajian awal dengan tujuan semua data menjadi lengkapsehingga
mendukung infromasi tentang permasalahan kesehatan pasien. Hasil pengkajian
ini dimasukkan dalam catatan perkembangan terintegrasi pasien atau pada lembar
data penunjang.
c.Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment)

Dokumentasi ini merupakan pencatatan terhadap hasil pengkajian yang didapat

dari informasi selama evluasi. Perawat mengevauasi kemajuan dta terhadap pasien
yang sudah ditentukan. (Ns. Hasian Leniwita, S.Kep., M.Kep ,Ns. Yanti Anggraini,
S.Kep., M.Kep .2019.Modul Dokumentasi Keperawatan.Universitas Kristen Indonesia).

A.Metode Memperoleh Data

Salah satu faktor yang mungkin mempengaruhi adalah karena belum meratanya
pengetahuan perawat dalam pengkajian. Perawat harus memiliki pengetahuan

vii
terkait teori dan konsep sebagai dasar dalam melakukan pengkajian serta dapat
menjalin komunikasi yang efektif sehingga data yang diperoleh lebih akurat.
(Marisih Damanik, Rahmi Fahmy, Leni Merdawati.2020.Gambaran Keakuratan Dokumentasi

Asuhan Keperawatan.Jurnal Kesehatan Andalas 8(4)) .Pengetahuan juga dapat

dipengaruhi oleh tingkat pendidikan.Untuk memperoleh data pada tahap
pengkajian metode yang dapat digunakan perawat adalah:
1. Komunikasi Efektif

Komunikasi dalam pengkajian keperawatan lebih dikenal dengan

komunikasi terapeutikyang merupakan upaya mengajak pasien dan keluarga untuk
bertukar pikiran danperasaan. Untuk dapat memperoleh data yang akurat perawat
perlu menjadi pendengaraktif terhadap keluhan pasien, adapun unsur yang
menjadi pendengar yang aktif adalahdengan mengurangi hambatan dalam
berkomunikasi, memperhatikan keluhan yangdisampaikan oleh pasien dan
menghubungkannya dengan keluhan yang dialami olehpasien, mendengarkan
dengan penuh perhatian apa yang dikeluhkan pasien,memberikan kesempatan
pasien untuk menyelesaikan pembicaraannya, bersikapempati dan hindari untuk
interupsi, berikan perhatian penuh pada saat berbicaradengan pasien.Beberapa
persyaratan yang harus dipenuhi agar data yang diperoleh menjadi data yangbaik
adalah menjaga kerahasiaan pasien, memperkenalkan diri, menjelaskan
tujuanwawancara, pertahankan kontak mata serta mengusahakan agar saat
pengkajian tidaktergesa-gesa.
2. Observasi

Observasi merupakan tahap kedua dari pengumpulan data. Pada pengumpulan

data iniperawat mengamati perilaku dan melakukan observasi perkembangan
kondisikesehatan pasien. Kegiatan observasi meliputi sight, smell, hearing,
feeling, dan taste.Kegiatan tersebut mencakup aspek fisik, mental, sosial dan
spiritual.
3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan wawancara, yang menjadi fokus

perawatpada pemeriksaan ini adalah kemampuan fungsional pasien. Tujuan dari

viii
pemeriksaanfisik ini adalah untuk menentukan status kesehatan pasien,
mengidentifikasi masalahkesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan
rencana tindakan perawatan. (Ns. Hasian Leniwita, S.Kep., M.Kep ,Ns. Yanti Anggraini,
S.Kep., M.Kep .2019.Modul Dokumentasi Keperawatan.Universitas Kristen Indonesia).

B.Pengertian Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai

seseorang,keluarga,atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang actual atau potensial. Diagnosa keperawatan merupakan
dasar dalam penyususnan rencana tindakan asuhan keperawatan. Diagnosa
keperawatan sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam mengumpulkan
datadata saat melakukan pengkajian keperawatan yang dibutuhkan untuk
menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau dari keadaan penyakit dalam diagnosa
medis.
Dokumentasi diagnosa keperawatan meliputi :
1. Tuliskan masalah/problem pasien atau perubahan status kesehatan pasien

2.Masalah yang dialami pasien didahului adanya penyebab dan keduannya

dihubungkan dengan kata “sehubungan dengan atau berhubungan dengan”
3.Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diikuti dengan
tanda dan gejala (symptom) yang dihubungkan dengan kata “ditandai dengan”
4.Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan
5.Gunakan bahasa yang tidak memvonis.
C.Tahap-tahap Perencanaan Keperawatan
Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan sebagai berikut :
1. Menentukan Prioritas Masalah
Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk mengidentifikasi respons
pasien terhadap masalah kesehatannya, baik aktual maupun potensial. Untuk
menetapkan prioritas masalah seringkali digunakan hierarki kebutuhan dasar
manusia.sebagai berikut:

ix
 • Prioritas diagnosa merupakan diagnosa keperawatan, jika tidak diatasi saat
ini akan berdampak buruk terhadap kondisi status fungsi kesehatan pasien
• Diagnosa penting adalah diagnosa atau masalah kolaboratif dimana
intervensi dapat ditunda tanpa mempengaruhi status fungsi kesehatan pasien
• Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan prioritas masalah
adalah hirarki maslow; kegawatan masalah kesehatan berupa ancamana
kesehatan maupun ancaman kehidupan; tingkat masalah berdasarkan
aktual,resiko,potensial dan sejahtera sampai sindrom;keinginan pasien
1. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil
Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang digunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap perkembangan pasien dan keterampilan dalam
merawat pasien. Tujuan keperawatan yang baik adalah pernyataan yang
menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan
kewenangan perawat.
a) Tujuan Perawatan berdasarkan SMART yaitu :
1. S = Spesific (Tidak memberikan makna ganda)
2. M = Measurable (Dapat diukur, dilihatn, didengar, diraba, dirasakan
ataupun dibantu)
3. A = Achievable (Secara realistis dapat dicapai)
4. R = Reasonale (Dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah) 5. T = Time
(Bataasan waktu yang sesuai dengan kondisi pasien) Contoh :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam , masalah gangguan
rasa nyman : nyeri dapat teratasi
b) Kriteria Hasil
Karakteristik kriteria hasil yang perlu mendapatkan perhatian adalah :
1. Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan
2. Dapat dicapai
3. Spesifik, nyata dan dapat diukur
4. Menuliskan kata posotif 5. Menentukan waktu
1. Menggunakan kata kerja

x
 2. Hindari penggunaan kata-kata “normal”, “baik”, tetapi dituliskan hasil
batas ukuran yang ditetapkan atau sesuai Contoh :
Capillary refill kurang dari 2 detik
C.)Menentukan Rencana Tindakan
Rencana tindakan tindakan yang akan diberikan pada pasien ditulis secara
spesifik, jelas dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat selaras dengan
rencana medis, sehingga saling melengkapi dalam meningkatkan status kesehatan
pasien.
Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan adalah:
1. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik intervensi yang
membantu klien mencapai kriteria hasil.
2. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan harus ditulis
dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses informasi
yang didapatkan selama tahap pengkaian dan diagnosa keperawatan.
3. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
pasien
4. Bekerjasama dengan pasien dalam merencanakan intervensi.

D.Jenis Implementasi Keperawatan

Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, yaitu :

1.Independent Implementations

Adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk

membantu pasien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-kultural, dan
lain-lain.

2.Interdependen/Collaborative Implementations

Adalah tindakan keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim

keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam

xi
hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT),
dan lain-lain.
3.Dependent Implementations

Adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain, seperti
ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal:
pemberian nutrisi pada pasien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

E.Dokumentasi Evaluasi Keperawatan

Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara sistematik
dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dengan
kenyataan yang ada pada klien, dilakukan dengan cara bersinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan
tahap akhir dari rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.
(Ns. Hasian Leniwita, S.Kep., M.Kep ,Ns. Yanti Anggraini, S.Kep., M.Kep .2019.Modul
Dokumentasi Keperawatan.Universitas Kristen Indonesia).
Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :

1. Teknik naratif, pencatatan tradisonal dan dapat bertahan paling lama

serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. .(Destri Nauli
Hutagulung.2019.Proses Keperawatan dalam Melakukan Dokumentasi Keperawatan.OSF
Preprints)

Keuntungan catatan naratif :

a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan
dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang
disukainya
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian
perubahan,intervensi, reaksi pasien dan outcomes

xii
Kelemahan catatan naratif :
a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang
tindihdan sebenarnya catatannya kurang berarti
b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan
atau sebagian besar catatan tersebut
c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran
klinis pasien secara menyeluruh
d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun
pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap
pasien
2.Teknik flowsheet (bentuk grafik), cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi.(Destri Nauli Hutagulung.2019.Proses Keperawatan dalam Melakukan
Dokumentasi Keperawatan.OSF Preprints)

Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet

instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan
pasien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan
ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap
nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.
Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam
format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah,
flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi
pasien yang adekuat/memadai.

3.Teknik checklist, tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien
dengan mencentang.(Destri Nauli Hutagulung.2019.Proses Keperawatan dalam Melakukan
Dokumentasi Keperawatan.OSF Preprints).Dengan pertimbangan dari standar
dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat
ringkas misal pada data vital sign(Hj.Eriyani,S,Kep,Ners.M.Kep.2020 Bahan Ajar
Dokumentasi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BINALITA SUDAMA)

xiii
2.2 Menerapkan Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan dalam Proses
Keperawatan

 Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara

lain:
a. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak
jelas.Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali
diatasatau disamping.
b. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
c. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk
mengisitempat yang tidak digunakan.
d. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
menghindari kelupaan (lupa).
e. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
f. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
g. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi
terhadapklien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
h. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian
daritindakan keperawatan.
i. Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan
invasifyang mempunyai resiko tambahan.
j. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan
yangdiberikan.
k. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus
ditulis,tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah
baku/lazimdapat digunakan.
l. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan
ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
m. Model Pendokumentasian dalam asuhan keperawatan, antara lain :

xiv
1. Model dokumentasi SOR (source oriented record)

Model dokumentasi SOR (sourceoriented-record)merupakan model

dokumentasi yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan
sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan
menjadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan
kegiatan sendiri tanpa bergantung dengan anggota tim kesehatan yang lain.
Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.

Model dokumentasi SOR terdiri dari 5 kompnen, yaitu: Lembar

penerimaan berisi biodata, Lembar instruksi Dokter, Lembar riwayat medis atau
penyakit, Catatan perawat. dan Catatan dan laporan khusus. Keuntungan model
dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah: Menyajikan data yang
berurutan dan mudah diidentifikasi, Memudahkan perawat melakukan cara
pendokumentasian, Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
2.Model dokumentasi POR (Problem-oriented-record)
Model dokumentasi POR (problemoriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada masalah. Dimana model ini berpusat pada
data klien yang didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien.
Komponen-komponen model dokumentasi POR :
a.Data dasar merupakan kumpulan informasi tentang klien yang berisi semua
informasi-informasi yang telah dikaji dari klien sejak pertama kali masuk Rumah
Sakit. Data dasar ini meliputi: riwayat klien tentang keadaan umum klien, riwayat
keluarga, keadaan penyakit yang dialami pasien, tindakan keperawatan yang
pernah diberikan, pemeriksaan fisik, dan data-data penunjang (laboratorium dan
diagnostik).
b.Daftar masalah merupakan hasil penafsiran dari data dasar atau hasil analisis
dari perubahan data. Daftar ini mencerminkan keadaan atau nilai yang tidak

xv
normal dari data yang didapat dengan menggunakan urutan prioritas yang
dituliskan ke dalam daftar masalah dan diberikan pada setiap pergantian shift
c.Daftar rencana awal asuhan keperawatan merupakan rencana yang dapat
dikembangkan secara spesifik untuk setiap masalah. Daftar rencana awal asuhan
keperawatan terdiri dari tiga komponen, yaitu: Pemeriksaan diagnostic,
Manajemen kasus atau disebut juga usulan terapi, dan Pendidikan kesehatan
(sebagai tujuan jangka panjang).

d.Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan

klien yang didasarkan pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi
atau pembaharuan rencana dan tindakan mengikuti perubahan dari keadaan klien.
Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan dari setiap
masalah kesehatan klien. Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
SOAP, SOAPIER, dan PIE.

3.Model dokumentasi POR (progress-oriented-record)

Model dokumentasi POR (progressoriented-record) merupakan model
dokumentasi yang berorientasi pada perkembangan dan kemajuan klien. jenisjenis
catatan yang dapat digunakan dalam model keperawatan POR (progressoriented-
record) yaitu: Catatan perawatan biasanya ditulis tiap 24 jam, lembar alur,
Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan

4.Model dokumentasi CBE (charting by exeption)

Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem
dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal tubuh. CBE (charting by exeption),meliputi : Dokumentasi
berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator
pengkajian dan Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik
keperawatan
Rencana keperawatan perkembangan SOAP.Berdasarkan diagnosis
keperawatan,dan catatan
1. Lembar alur

xvi
 Lembar alur (flowsheet) sering digunakan dalam keperawatan umumnya
untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat
berupa lembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, dan catatan
pemulangan yang kesemuanya dalam satu lembar.
2. Standar praktik
Dalam sistem CBE juga terdapat standar praktik keperawatan. Standar
praktik dapat mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan
lingkup praktik perawat.
3. Pedoman intruksi
Pedoman ini memperjelas intervensi oleh perawat yang berkaitan dengan
perjalanan klinis, sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam
pendokumentasian.
4.Data dasar
Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat
kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter normal yang
sama.
5. Rencana keperawatan berdasarkan diagnosis

Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tentang rencana keperawatan yangada

berdasarkan diagnosis yang di temukan. Rencana ini mencakup faktor yang
berhubungan atau faktor risiko, karakteristik, data pengkajian, dan hasil yang
diharapkan.
6. Catatan perkembangan SOAP
Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP
Oleh karena banyak lembar alur yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada
situasi tertentu seperti ketika identifikasi diagnosis, ketika hasil dievaluasi, ketika
ringkasan pemulangan dituliskan, dan lain-lain.(Azil Alimut Hidayat.2021 Dokumentasi
Keperawatan:Aplikasi Praktik Klinik.ISBN:978-602-7786-10-3).
5.Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi PIE (problemintervention-evaluation) merupakan
suatu pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan

xvii
penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.
Karakteristik Model dokumentasi
PIE (problem-intervention-evaluation) adalah: Dimulai dari pengkajian ketika
pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian
sistem tubuh pada setiap pergantian dinas, Data masalah dipergunakan untuk
asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis,
Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet, Catatan
perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik, Masalah yang
ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”, Intervensi terhadap
penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I (intervention)”, Keadaan
klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol
“E (evaluation)” dan Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal
8 jam.
6.Model dokumentasi POS (process-oriented-system)
Model dokumentasi POS (processoriented-system) yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang
berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien,
diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi
karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.
Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan
menggunakan format DAR, yaitu:
Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif, Action (A), yaitu: tindakan
keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan, dan Response (R), yaitu
respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah
diberikan kepada klien.
7.Sistem dokumentasi Core
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat yang
merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam proses keperawatan.
Catatan perkembangan pada Model Dokumentasi Core, ditulis dengan
menggunakan Format DAE, yaitu:

xviii
Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif, Action (A), yaitu: tindakan
keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan, dan Evaluation (E) : evaluasi
untuk melihat respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan
yang telah diberikan kepada klien (Dhita Adinda.2019 Model dan Teknik-Teknik
Pendokumentasian dalam Asuhan Keperawatan.INA-Rx)

BAB III
PENUTUP

xix
 3.1 Kesimpulan
Dokumentasi merupakan tahap dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
yang diikuti tahapan lainnya yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, dan
intervensi implementasi dan evaluasi. Agar pelaksanaan asuhan keperawatan
dapat berjalan dengan baik tahapan tersebut harus dilaksanakan dengan sistematis
Salah satu indikator kinerja perawat dalam melaksanankan asuhan keperawatan
bisa dilihat dari pelaksanaan pendokumentasian asuhan. Perawat yang
melaksanakan dokumentasi keperawatan dengan baik akan mendokumentasikan
keperawatan dengan lengkap. Dengan dilakukannya dokumentasi yang baik dan
benar, asuhan keperawatan yang harus berkualitas dapat dicapai.

3.2 Saran
Terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam
pelaksanaan menyusun makalah ini Saran dalam Makalah ini agar mampu
digunakan menjadi masukan dan acuan bagi instansi rumah sakit khususnya
bidang keperawatan, agar dapat terus mempertahankan dan meningkatkan
kualiatas pelayanan kepada masyarakat khususnya dalam melaksanakan
pendokumentasian asuhan keperawatan dan terus memantau kesesuaian beban
kerja yang diterima perawat agar tidak berdampak pada proses keperawatan yang
diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

xx
Queen Agave.2020 Teknik Dokumentasi dan Pelaporan dalam tataran Klinik.OSF
Preprints
Minda Ihsaniah Nasution.2019 Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Standar,Teknik dan Model Asuhan Keperawatan.OSF
Preprints
Aswadi Syukur, Endang Pertiwiwati, Herry Setiawan.2019 Hubungan Beban
Kerja dengan Dokumentasi Asuhan Keperawatan.Nerspedia 1(2),164-171
Ns. Hasian Leniwita, S.Kep., M.Kep ,Ns. Yanti Anggraini, S.Kep.,
M.Kep .2019.Modul Dokumentasi Keperawatan.Universitas Kristen
Indonesia
Destri Nauli Hutagulung.2019.Proses Keperawatan dalam Melakukan
Dokumentasi Keperawatan.OSF Preprints
Hj.Eriyani,S,Kep,Ners.M.Kep.2020 Bahan Ajar Dokumentasi Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BINALITA SUDAMA
Dhita Adinda.2019 Model dan Teknik-Teknik Pendokumentasian dalam Asuhan
Keperawatan.INA-Rxiv
Marisih Damanik, Rahmi Fahmy, Leni Merdawati.2020.Gambaran Keakuratan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan.Jurnal Kesehatan Andalas 8(4)
Hidayat, A.A. (2021) Proses Keperawatan: Pendekatan NANDA, NIC, NOC dan
SDKI. Surabaya: Health Books Publishinh
Azil Alimut Hidayat.2021 Dokumentasi Keperawatan:Aplikasi Praktik
Klinik.ISBN:978-602-7786-10-3.

xxi