MAKALAH

TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

DALAM TATANAN KLINIK

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu: Endang S, SSt, Ners., M.Kep

Disusun oleh:

Dila Mardiana (P27904122010) Ragil Pambagyo (P27904122031)

Lusiana Oktafiani (P27904122017) Selindia Eka Prasasti (P27904122038)

Neng Ofah Ruanda Soproh (P27904122024) Titi Damayanti (P27904122046)

POLTEKKES KEMENKES BANTEN

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

2023

i
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT Yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang. Penulis
panjatkan puji syukur kehadirat-Nya yang telah melimpahkan rahmat, hidayah, serta inayah-Nya
sehingga penulis bisa menyelesaikan makalah yang berjudul : “Teknik Dokumentasi dan
Pelaporan dalam Tatanan Klinik”

Pada kesempatan kali ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen mata kuliah
Dokumentasi Keperawatan yang telah memberikan tugas ini. Penulis juga ingin mengucapkan
terima kasih kepada pihak yang turut membantu pembuatan makalah ini.

Terlepas dari itu, penulis sadar sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik dari segi susunan
kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karenanya, penulis dengan lapang dada menerima segala
saran dan kritik agar penulis dapat memperbaiki makalah ini.

Serang, 11 Januari 2023

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................................2
DAFTAR ISI...................................................................................................................................3
BAB I...............................................................................................................................................4
PENDAHULUAN...........................................................................................................................4
1.1 Latar Belakang..................................................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................................4
1.3 Tujuan...............................................................................................................................4
BAB II.............................................................................................................................................5
PEMBAHASAN..............................................................................................................................5
2.1 Sejarah Perkembangan Komputer Keperawatan...............................................................5
2.2 Implementasi Sistem Informasi Keperawatan di Rumah Sakit........................................5
BAB III............................................................................................................................................9
PENUTUP.......................................................................................................................................9
3.1 Kesimpulan.......................................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................10

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Era globalisasi seakan telah membuat standar baru yang harus dipenuhi oleh
seluruh sektor, termasuk bidang keperawatan. Hal ini membuat perawat di Indonesia
dituntut untuk mengembangkan kualitas pelayanan yang berbasis teknologi informasi.
Namun tentunya tak luput dari hambatan-hambatan yang dihadapi, diantaranya adalah
keterbatasan SDM yang menguasai bidang keperawatan dan teknologi informasi, masih
minimnya infrastruktur untuk menerapkan sistem informasi di dunia pelayanan, dan
masih rendahnya minat para perawat di bidang teknologi informasi kesehatan.
Pelayanan yang bersifat medis khususnya pelayanan keperawatan yang
mengalami perkembangan teknologi informasi sangat membantu dalam proses
keperawatan dimulai dari pemasukan data secara digital ke dalam komputer. Maka dari
itu, makalah ini hadir sebagai pembelajaran bagi mahasiswa keperawatan untuk
mempersiapkan diri menjadi perawat yang tidak hanya menguasai bidang keperawatan
melainkan teknologi informasi.

1.2 Rumusan Masalah

A. Bagaimana sejarah perkembangan komputer keperawatan?
B. Bagaimana pengimplementasian sistem informasi keperawatan di rumah sakit?

1.3 Tujuan
A. Mahasiswa dapat menjelaskan sejarah perkembangan komputer keperawatan
B. Mahasiswa dapat menjelaskan cara implementasi sistem informasi keperawatan di
rumah sakit

4
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Sejarah Perkembangan Komputer Keperawatan

Komputer telah dikenal sekitar 50 tahun yang lalu, tetapi rumah sakit lambat dalam
menangkap revolusi komputer, perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer.
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan
ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan
informasi dan pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan
keperawatan (Gravea & Cococran). Usaha pertama dalam menggunakan komputer oleh
perawat terjadi pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun 1970-an. Penggunaannya
mencakup :
1.) Automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status dan perawatan pasien.
2.) Penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa
kecenderungan masa depan staf.

Pada pertengahan 1970 ide dari sistem informasi rumah sakit (SIR) diterapkan dan
perawat mulai menerapkan sistem informasi manajemen keperawatan (SIMK). Pada
akhir tahun 1980-an muncullah sistem mikro komputer yang semakin mendukung
pengembangan sistem informasi keperawatan seperti sistem informasi manajemen
keperawatan (SIMK).

2.2 Implementasi Sistem Informasi Keperawatan di Rumah Sakit

A. Membangun Sistem informasi rumah sakit (SIR)
Membangun Sistem Informasi Rumah sakit secara luas, untuk menolong
komunikasi dan mengatur informasi yang dibutuhkan dari sebuah rumah sakit. SIR
dapat diaplikasikan untuk perijinan, catatan medis, akuntansi, kantor, perawatan,
laboratorium, radiologi, farmasi, pusat supali, mutrisi/pelayanan makan, personel
dan gaji. Jumlah aplikasi-aplikasi lain dapat dimasukkan bagi beberapa
5
 bagian/departemen dan untuk beberapa tujuan yang praktikal. Manajer-manajer di
Rumah Sakit, juga perawat perlu mengenal komputer, yang mencakup mengenal
istilah umum yang digunakan komputer. Pada masa depan dapat diharapkan bahwa
semua pekerjaan perawat akan dipengaruhi oleh komputer, dan beberapa posisi baru
akan dikembangkan bagi perawat-perawat di bidang komputer. Beberapa aplikasi
yang mendukung manajemen informasi kesehatan diantaranya:
1.) Rekam medis berbasis komputer
Penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta
setiap event dalam manajemen pasien di rumah sakit. Rekam medis berbasis
komputer akan memuat berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari
hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari alat diagnosis (EKG, radiologi, dll),
konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis.
2.) Pelayanan non-medis
Contohnya: pendaftaran digital/online akan mengurangi waktu tunggu dan
sistem informasi yang terkomputerisasi akan mengurangi waktu pencarian.
Pasien di RS tak perlu lagi menunggu dalam waktu cukup lama saat
mendaftarkan diri karena proses administrasi yang masih terdokumentasi
secara manual di atas kertas dan membutuhkan waktu yang cukup lama
mencari data klien yang sudah tersimpan.

B. Penggunaan Sistem Informasi Manajemen Keperawatan (SIMK)

Pelayanan yang bersifat medis khususnya di pelayanan keperawatan mengalami
perkembangan teknologi informasi yang sangat membantu dalam proses
keperawatan dimulai dari pemasukan data secara digital ke dalam komputer yang
dapat memudahkan pengkajian selanjutnya, intervensi apa yang sesuai dengan
diagnosis yang sudah ditegakkan sebelumnya, hingga hasil keluaran apa yang
diharapkan oleh perawat. Sebelum menerapkan sistem ini hal pertama yang
dilakukan adalah membakukan klasifikasi diagnosis keperawatan yang selama ini
dirasa masih rancu, hal ini dilakukan untuk menghilangkan ambiguitas dokumentasi
serta memberikan manfaat lebih lanjut terhadap sistem kompensasi, penjadwalan,
evaluasi efektifitas intervensi sampai kepada upaya identifikasi error dalam

6
 manajemen keperawatan. Sistem ini mempermudah perawat memonitor klien dan
segera dapat memasukkan data terkini dan intervensi apa yang telah dilakukan ke
dalam komputer yang sudah tersedia di setiap bangsal sehingga akan mengurangi
kesalahan dalam dokumentasi dan evaluasi hasil tindakan keperawatan yang sudah
dilakukan. System informasi manajemen keperawatan (SIMK) merupakan paket
perangkat lunak yang dikembangkan secara khusus untuk divisi pelayanan
keperawatan. Paket perangkat lunak ini mempunyai program – program atau modul
– modul yang dapat membentuk berbagai fungsi manajemen keperawatan. Modul –
modul yang biasa digunakan dalam system informasi manajemen keperawatan
adalah sebagai berikut :
a. Mengklasifikasikan pasien
b. Penjadwalan
c. Catatan personal
d. Laporan bertahap
e. Pengembangan anggaran
f. Alokasi sumber dan pengendalian biaya
g. Analisa kelompok diagnosa yang berhubungan dengan pengendalian mutu,
dll
h. Catatan perkembangan pasien
i. Model dan simulasi untuk pengembalian keputusan
j. Rencana strategi
k. Rencana permintaan jangka pendek dan rencana kerja
l. Evaluasi program

C. Membantu dalam pembuatan sistem klasifikasi pasien

Dengan bantuan alat komputer, dapat membantu dalam menentukan kebutuhan
tenaga di ruang rawat, berguna juga untuk memantau klasifikasi klien. Sistem
klasifikasi pasien adalah pengelompokan pasien berdasarkan kebutuhan perawatan
yang secara klinis dapat diobservasikan oleh perawat.

D. Pengembangan E-health di Rumah Sakit

7
Sebagai contoh, e-Health dapat diterapkan untuk membantu pengembangkan
program yang membantu dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya saling
bertukar infomasi secara elektronik, mengambil data rekam medis pasien kapan dan
dimana diperlukan, dan melakukan kolaborasi dengan memberi layanan jasa
kesehatan lainnya secara real time melalui internet. Layanan kesehatan seperti ini
akan memberikan banyak sekali penghematan dari sisi biaya dokumen dan
administrasi layanan dan memberikan keuntungan pemberian keputusan layanan
kesehatan yang terbaik kepada pasien dengan lebih cepat.

8
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Perkembangan teknologi informasi sangat membantu dalam proses keperawatan dimulai

dari pemasukan data secara digital ke dalam komputer yang dapat memudahkan
pengkajian selanjutnya, intervensi apa yang sesuai dengan diagnosis yang sudah
ditegakkan sebelumnya, hingga hasil keluaran apa yang diharapkan oleh perawat.

Teknologi dalam kesehatan mempunyai peran yang sangat penting, terutama dalam
memberikan kualitas atau mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Seiring dengan
perkembangan teknologi dan informasi seakan telah membuat standar baru yang harus di
penuhi. Hal tersebut membuat keperawatan di Indonesia menjadi tertantang untuk terus
mengembangkan kualitas pelayanan keperawatan yang berbasis teknologi informasi.

9
 DAFTAR PUSTAKA

(2018). Perkembangan Komputer dalam Keperawatan. Makalah Sejarah Perkembangan Komputer

dalam Keperawatan (dinaks22.blogspot.com)

Yanto, A., Fathurohman, A., Alfianti, D., Rahayu, D. A., & Pawestri. (2017). Sisitem Informasi
Keperawatan. TEORI DAN KONSEP TEKNOLOGIINFORMASI DALAM KEPERAWATAN, 1-10.

10