Te k n i k D o k u m e n t a s i

Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Proses
Keperawatan
 kel 2 :
1. Aifah Riani(P07520122002)
2. Aina Farhaini(P07520122003)
3. Bintang May Enji Simbolon(P07520122004)
4. Chetlin P.Simanjuntak(P07520122006)
5. David Christian Lumbantobing(P07520122007)
6. Dea Sri Rahmat Lina Zega(P07520122008)
7. Delilah Aisyah Br.Sebayang(P07520122009)
8. Inka Wiyanda Darmayu(P07520122014)
9. Joice Priscila Lumban Raja(P07520122017)
10. Siti Nur Azizah Nainggolan(P07520122037)
 Teknik Dokumentasi Asuhan
Keperawatan dalam Proses
Keperawatan
Penerapan proses keperawatan sebagai alat dalam memberikan asuhan
keperawatan bermanfaat baik bagi perawat maupun klien. Peningkatan
kemandirian, kepercayaan diri, kemampuan intelektual dan teknikal dalam
melakukan tindakan keperawatan merupakan manfaat penting dari proses
keperawatan bagi perawat, sedangkan bagi klien sendiri, proses keperawatan
memberikan kepuasan terhadap pelayanan karena asuhan keperawatan yang
diberikan sejalan dengan tahapan pemecahan masalah sesuai standar pelayanan
keperawatan yang berkualitas dan efisien, adanya kebebasan dalam
mengungkapkan keluhan yang dirasakan diharapkan dapat mempercepat
proses penyembuhan (Hidayat, A.A. (2021) Proses Keperawatan: Pendekatan
NANDA, NIC, NOC dan SDKI. Surabaya: Health Books Publishinh)
Dokumentasi merupakan bagian dari fase dalam
proses keperawatan sebagai pedoman untuk
mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha
membantu, meringankan, memecahkan masalah
atau untuk memenuhi kebutuhan klien.
Dokumentasi merupakan realisasi proses
keperawatan sebelumnya : pengkajian, diagnosa,
intervensi, dan implementasi.( Minda Ihsaniah
Nasution.2019 Pendokumentasian Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Standar,Teknik dan
Model Asuhan Keperawatan.OSF Preprints)
 Dalam melaksanakan dokumentasi pada
tahap pengkajian perlu diketahui bahwa
jenis dokumentasi keperawatan meliputi:
a.Dokumentasi pada saat pengkajian awal (Initial Assessment)

Dokumentasi yang dibuat ketika pasien pertama kali masuk rumah

sakit. Data yang dikaji pada pasien berupa data awal yang digunakan
sebagai dasar dalam pemberian asuhan keperawatan.
Salah satu faktor yang mungkin mempengaruhi adalah karena belum
meratanya pengetahuan perawat dalam pengkajian. Perawat harus
memiliki pengetahuan terkait teori dan konsep sebagai dasar dalam
melakukan pengkajian serta dapat menjalin komunikasi yang efektif
sehingga data yang diperoleh lebih akurat. (Marisih Damanik,
Rahmi Fahmy, Leni Merdawati.2020.Gambaran Keakuratan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan.Jurnal Kesehatan Andalas
8(4)).Pengetahuan juga dapat dipengaruhi oleh tingkat pendidikan.
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai
seseorang,keluarga,atau masyarakat sebagai akibat dari masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang actual atau potensial.
Diagnosa keperawatan merupakan dasar dalam penyususnan
rencana tindakan asuhan keperawatan. Diagnosa keperawatan
sejalan dengan diagnosis medis sebab dalam mengumpulkan
datadata saat melakukan pengkajian keperawatan yang
dibutuhkan untuk menegakkan diagnosa keperawatan ditinjau
dari keadaan penyakit dalam diagnosa medis.
Dokumentasi pada tahap evaluasi adalah membandingkan secara
sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang
telah ditetapkan dengan kenyataan yang ada pada klien, dilakukan
dengan cara bersinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga
kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari
rangkaian proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan
keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.

(Ns. Hasian Leniwita, S.Kep., M.Kep ,Ns. Yanti Anggraini, S.Kep.,

M.Kep .2019.Modul Dokumentasi Keperawatan.Universitas Kristen
Indonesia).
 Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu :

1.Teknik naratif, pencatatan tradisonal dan dapat bertahan paling lama

serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. .(Destri Nauli
Hutagulung.2019.Proses Keperawatan dalam Melakukan Dokumentasi
Keperawatan.OSF Preprints)
2.Teknik flowsheet (bentuk grafik), cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi.(Destri Nauli
Hutagulung.2019.Proses Keperawatan dalam Melakukan
Dokumentasi Keperawatan.OSF Preprints)
3.Teknik checklist, tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien
dengan mencentang.(Destri Nauli Hutagulung.2019.Proses Keperawatan dalam
Melakukan Dokumentasi Keperawatan.OSF Preprints).Dengan pertimbangan
dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk
mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang
sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka
itupun sangat ringkas misal pada data vital
sign(Hj.Eriyani,S,Kep,Ners.M.Kep.2020 Bahan Ajar Dokumentasi Keperawatan
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BINALITA SUDAMA)
 Malu bertanya sesat di jalan
dikarenakan kita dikelas tidak perlu di tanya
karna tidak akan sesat
sekian dari kelompok 2
TERIMAKASIH♡