MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

CADED NURSING DOCUMENT

 BAB 1
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan masyarakat yang mulai menyadari
pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan
kesehatan, dalam hal ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut
bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan pesatnya. Di era
globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat
dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.Pelayanan keperawatan di rumah sakit
merupakan bentuk pelayanan kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor
yang menentukan.

Selain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan standar
kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan
yang akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.Pelayanan keperawatan yang bermutu,
memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap kebutuhan pasien
serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar antara lain pada dokumentasi proses keperawatan.

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat
pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah
sakit. Dokumentasi proses asuhan keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan
sesuai standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak di dokumentasikan dengan akurat dan lengkap maka
sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah dilakukan dengan benar Pendokumentasian
proses asuhan keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat pelaksana
sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu
komponen penting dari infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan.
Infrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital penyimpanan data pasien
diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat dalam pemberian perawatan kesehatan.Studi literatur
tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem pendokumentasian masih banyak
dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan.
Selain itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat
tidak efektif. Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana pelaksanaan
pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi
tuntutan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang profesional.

A.Rumusan masalah

1.Apa pengertian tentang dokumentasi keperawatan?

2.Apa yang dimaksud sistem pendokumentasian dengan kode (CND) ?
3.Bagaimana proses pengembangan dokuemntasi keperawatan dengan kode (CND) ?

B.Tujuan penulisan
1.Untuk mengetahui apa pengertiandari dokumentasi keperawatan
2.Untuk mengetahui sistem pendokumentasian keperawatan dengan kode (CND)
3.Untuk mengetahui proses pengembangan dokuementasi keperawatan dengan kode (CND) ?

C.Manfaat Penulisan
1.Agar memahami tentang pengertian tentang
dokuementasi keperawatan
2.Agar mengetahui sistem pendokumentasian keperawatan dengan kode (CND)
3.Agar mengetahui proses pengembangan dokuementasi keperawatanLUAN
 BAB 2
PEMBAHASAN

A.SISTEM PENDOKUMENTASIAN DENGAN KODE

Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam
melakukan catatan keperawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan. Dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas keperawatan
serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara optimal dan berkelanjutan dengan cara
memandu perawat untuk dapat menulis dokumentasi dengan benar. Sebelumnya telah ada penggunaan
tekhnologi informasi yang disiapkan bagi mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan
perangkat mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian mentransfer penilaian
tersebut pada aplikasi desktop.

1.DOKUMENTASI KEPERAWATAN DENGAN KODE (CADED NURSING

DOCUMENTATION/CND)
Dokumentasi Keperawatan dengan Kode (Coded Nursing Documentation/CND) Adalah dokumentasi
menggunakan sistem komputer dimana catatan keperawatan yang terlihat hanya kode saja. Kode
sendiri berdasarkan standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. pengembangan dokumentasi
yang dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Kode sendiri berdasarkan
standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. Virginia, dkk (2008) pengembangan dokumentasi yang
dilakukan berupa dokumentasi keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan
memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data dokumentasi hanya berupa kode
secara lengkap menguraikan mulai dari penyakit hingga evaluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut.
Sistem pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan aktivitas menulis lebih banyak.