PERNYATAAN IBU/ KELUARGA TENTANG PELAVANAN KESEHATAN IBU YANG SUDAH DITERIMA lou menulls tanggal, tempat pelayanan; dan tenaga kesehatan membubuhkan paraf sesual jenis pelayanan tbu Hamil Trimester Trimester Trimester i 5. eee Perisa | Perksa | Peiksa | Periksa | Perksa | Perksa : : 7 fo i fe ® | 2hyhy S/eh, uy Shely, lofolfr Timbang Wy F2 16 He & Ukur Lingkar Lengan Atas | 29 | 29,6 Tekanan Darah Sr/he |woho |%/e | topo Ww Periksa Tinggi Rahim wor [Ibe | item [peal A Periksa Letak dan Denyut BA [Puke fp [fbn ‘i Jantung Janin " wan - he hp tote : Status dan Imunisasi Tetanus ~ re Ts Konseling Sit bel ptbmt| pe | Skrining Dokter ~ rT = ‘Tablet Tambah Darah 20 ty | 30fab | mo bol [fe mer Gal we Test Lab Hemoglobin (Hb) Test Golongan Darah i] o Test Lab Protein Urine Test Lab Gula Darah “4 PPIA l | LI Lu Tata Laksana Kasus Ibu Bersalin Fasilitas Kesehatan: | Rujukan: TP: [6-|- 22% Inisiasi Menyusu Dini Ibu Nifas KF 1 (6-48 jam) | KF 2 (3-7 hari) | KF 3 (8-28 hari) | KF 4 (28-42 hari) sampai 42 hari setelah bersalin Periksa Payudara (ASI) Periksa Perdarahan Periksa Jalan Lahir Vitamin A KB Pasca Persalinan Konseling Tata Laksana Kasus ay bara lair] neonatus | KN1 (6-48 jam) | KN2 (3-7 har | KN 3 (6-28 hard 0-28 har Pastikan pelayanan kesehatan neonatus dicatatkan dibagian anak ——_| Mayeye Nt) Foto Ibu IBU SUAMI/ KELUARGA | | NAWA Np Sumeyi _| NIK | [ PEMBIAVAAN t a 7 | NO.JKN: eras: es | FASKES TK 1: . | FASKES RUJUKAN: | GOL.DARAH o | TEMPAT Lamttelu - wm - ~| TANGGALLAHR, _|*F-$-199} (20-1992 | PENDIDIKAN SMA | Simp | PEKERJAAN \ey ws — | r ‘ALAMAT RUMAH Deseo Bur HARAPAh _ — €@s2Y6Q91697 PUSKESMAS DOMISIL: NO.REGISTER KOHORT IBU: |2st 22 BRIS ReSenatan Divisi regional REGIONAL X- MANADO Kantor Cabang LUWUK Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga ‘SURAT RUJUKAN PESERTA [No Raskan “ag _30_PRVLAANTULAJAVARINKES. 1 (2022 [Puskesmss/ Dokter Kees LAANTULA AYA, Kode = 03131805 [kebunaten kate KAS MOROWALI Kode: 0313 Kepaga Yin cr Jaga ISD Ponek D RSU Monon pemerisaan dan penangangn led lan suo. oR walt esenta mer BE Tal Nene Wo: tuuiah No Kanu BPS D facavias Juamatensgunsan [PLP wD: WO/tO 8 36,7 Le. R gota oN: BovAL BB Cation Pen caferey decoy Reteliees feleparot tedir daral dew Nueel Pend teuhe Belararey. Whibeur uke 69, dMorancae deni Puma foait unke® dl leratar idee oh Prue sur palin tidox iuporhe v TBS: 3100 core Oxy + Oo XCn. UE Ap-yy hus bE EC Degrees GP Ay SE fot) wsluary Fie pacet Kata E Fate Pree - wep M20 fp i ie Demikian ates bantuanya, Gucepkan banyak tenma kash Laantla saya 204" ao20 Dotter Puskesmas L