FORMULIR PENGUMPUL DATA

JUDUL INDIKATOR : Bulan :

Kelengkapan Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Ruang :
setelah Pasien Masuk Rawat Inap Instalasi :
PENGUMPUL DATA : ……………………………………… Sumber Data : Rawat Inap
Asesmen Awal Keperawatan Asesmen Awal Medis

Masuk Rawat Asesmen Awal Lama Waktu Asesmen Awal

Keperawatan Asesmen Kategori Medis Lama Waktu Kategori
Tanggal Nomor dilengkapi Awal dilengkapi Asesmen Awal
No Nama Pasien
Lahir MEDREK Keperawatan Medis
Dilengkapi Dilengkapi (Jam
Tanggal Jam Tanggal Jam (Jam & ≤ 12 jam> 12 jam Tanggal Jam & Menit) ≤ 24 jam > 24 jam
Menit)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 (8-6) 10 11 12 13 14 (13-6) 15 16

Jumlah
Jumlah Asesmen Awal Keperawatan yang Dilengkapi dalam Waktu 12 Jam Pertama Setelah
Pencapaian Pasien Masuk Rawat Inap dalam 1 Bulan / Jumlah Pasien Masuk Rawat Inap pada Bulan Tersebut
x 100 % ………… %
Jumlah Asesmen Awal Medis yang Dilengkapi dalam Waktu 24 Jam Pertama Setelah Pasien
Pencapaian Masuk Rawat Inap dalam 1 Bulan / Jumlah Pasien Masuk Rawat Inap pada Bulan Tersebut x 100
% ………… %

Bandung, ………………………………… 2018

Pengumpul Data,

…………………………………………………………
NIP…………………………………………………..
 FORMULIR VALIDATOR DATA
JUDUL INDIKATOR : Bulan :
Kelengkapan Asesmen Awal Medis dan Keperawatan Ruang :
setelah Pasien Masuk Rawat Inap Instalasi :
VALIDATOR DATA : …………………………………………………….. Sumber Data : Rawat Inap
Asesmen Awal Keperawatan Asesmen Awal Medis

Masuk Rawat Asesmen Awal Lama Waktu Lama Waktu

Asesmen Awal
Keperawatan Asesmen Awal Kategori Medis dilengkapi Asesmen Awal Kategori
No Nama Pasien Tanggal Lahir Nomor MEDREK dilengkapi Keperawatan Medis
Dilengkapi (Jam Dilengkapi (Jam
Tanggal Jam Tanggal Jam & Menit) ≤ 12 jam > 12 jam Tanggal Jam & Menit) ≤ 24 jam > 24 jam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 (8-6) 10 11 12 13 14 (13-6) 15 16

Jumlah
Jumlah Asesmen Awal Keperawatan yang Dilengkapi dalam Waktu 12 Jam Pertama Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Pencapaian dalam 1 Bulan / Jumlah Pasien Masuk Rawat Inap pada Bulan Tersebut x 100 % ………… %
Jumlah Asesmen Awal Medis yang Dilengkapi dalam Waktu 24 Jam Pertama Setelah Pasien Masuk Rawat Inap dalam 1
Pencapaian Bulan / Jumlah Pasien Masuk Rawat Inap pada Bulan Tersebut x 100 % ………… %

Bandung, ………………………………… 2018

Validator Data,

…………………………………………………………
NIP…………………………………………………..