PANDUAN KREDENSIAL TENAGA

KESEHATAN LAINNYA
 PT. PATROMAN MEDICAL CENTRE

RSU BANJAR PATROMAN

Jl. Stadion Patroman Kavling III Nomor 5 Kota Banjar - Jawa Barat 46311 Telp. 0265-2732532
Email. rsubanjarpatroman@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM BANJAR PATROMAN
NOMOR : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
TENTANG
PANDUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM BANJAR PATROMAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANJAR PATROMAN

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan profesionalisme, pembinaan
etik, dan disiplin tenaga kesehatan serta menjamin mutu
pelayanan kesehatan dan melindungi keselamatan pasien
di Rumah Sakit Umum Banjar Patroman perlu Panduan
Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a dan b, perlu ditetapkan Panduan Kredensial Tenaga
Kesehatan Lainnya dengan Peraturan Direktur
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1796 Tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
6. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Banjar Patroman
 PT. PATROMAN MEDICAL CENTRE

RSU BANJAR PATROMAN

Jl. Stadion Patroman Kavling III Nomor 5 Kota Banjar - Jawa Barat 46311 Telp. 0265-2732532
Email. rsubanjarpatroman@gmail.com

Nomor: 007/KEP/DIR/I/2023 tentang Restrukturisasi

Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Rumah Sakit
Umum Banjar Patroman;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BANJAR
PATROMAN TENTANG PANDUAN KREDENSIAL TENAGA
KESEHATAN LAINNYA
Kesatu : Kebijakan penetapan uraian tugas staf ini bertujuan agar
seluruh staf rumah sakit dapat memberikan kontribusi dalam
meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Banjar
Patroman;
Kedua : Kebijakan penetapan uraian tugas adalah sebagai berikut:
1. Tenaga kesehatan yang ditugaskan di bidang manajerial
akan diberikan uraian tugas sesuai jabatan yang
didudukinya, dan dituangkan dalam keputusan dirketur
Rumah Sakit Umum Banjar Patroman pada saat yang
bersangkutan diangkat pada jabatan tersebut.
2. Tenaga kesehatan yang melakukan dua tugas yaitu
bidang manajerial dan bidang klinis akan diberikan uraian
tugas sesuai jabatan yang didudukinya, serta Surat
Penugasan Klinis dan Kewenangan Klinis sebagai staf
yang bertugas dibidang klinis.
3. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan
pelayanan sementara di rumah sakit akan diberikan surat
penugasan klinis dan kewenangan klinis.
4. Staf non klinis akan diberikan uraian tugas sesuai posisi
dan jabatan yang didudukinya.
 PT. PATROMAN MEDICAL CENTRE

RSU BANJAR PATROMAN

Jl. Stadion Patroman Kavling III Nomor 5 Kota Banjar - Jawa Barat 46311 Telp. 0265-2732532
Email. rsubanjarpatroman@gmail.com

5. Staf non klinis yang diizinkan untuk bekerja sementara

akan diberikan uraian tugas sesuai posisi dan jabatan
yang didudukinya
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku efektif mulai tanggal ditetapkan,
dan apabila ada kekeliruan dalam keputusan ini akan
dilakukan perbaikan.

Ditetapkan di Banjar
Pada tanggal 02 Januari 2023
Direktur
Rumah Sakit Umum Banjar Patroman

dr. Suci Dara

NIK. 072202502
 Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

1. Kredensial adalah suatu proses yang digunakan untuk melakukan verifikasi
terhadap kualifikasi, pengalaman ,profesionalisme yang berhubungan dengan
kompetensi, performance, dan profesionalisme tenaga kesehatan dalam suatu
profesi dalam menunjang pelayanan kesehatan yang berkualitas.
2. Tenaga kesehatan lainnya meliputi Apoteker, Tenaga Teknis Kefarmasian,
Analis Laboratorium, Radiografer, Fisioterapis, dan Rekam Medik.

Pasal 2

Ketentuan mengenai Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit

Umum Banjar Patroman sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 1
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah Sakit merupakan fasilitas pelayanan kesehatan terpenting yang

sangat perlu didukung dalam penyelenggaraan upaya kesehatan.
Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai karakteristik
dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai profesi tenaga kesehatan dengan
perangkat keilmuannya masing-masing berinteraksi satu sama lain.
Untuk menjaga kualitas mutu pelayanan maka diperlukan strandarisai,
sesuai penjelasan Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit bahwa rumah sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai
dengan standar pelayanan rumah sakit. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
dan kompetisi untuk menjaga profesionalisme keahliannya.

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 2
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

BAB II
KREDENSIALI DI RUMAH SAKIT

A. Pengertian Kredensial
Kredensial adalah proses formasi yang digunakan untuk memverifikasi
suatu keahlian/kompetisi, berdasarkan pengalaman dan profesionalisme
seseorang dalam memberikan pelayanan yang spesisifik, dengan
mengedepankan keselamatan pasien dan bermutu tinggi dalam keahliannya .
Hal – hal yang perlu diverifikasi adalah sebagai berikut :
1. Kualifikasi
2. Registrasi Profesi
3. Pengalaman
4. Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
5. Mutu kualitas
6. Etika disiplin

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 3
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

B. Proses Kredensial
Proses kredensial akan menentukan suatu kelayakan terhadap
kompetisi tenaga kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Dan dibuktikan dengan suatu keputusan yang diterbitkan oleh direktur.

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 4
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

Permohonan kredensial
(Identifikasi kelengkapan berkas)

Verifikasi dokumen
Sub komite kredensial
(portofolio kredensial)

Analisis potofolio
Sub komite kredensial
(wawancara, praktek, uji tulis)

Keputusan Sub komite kredensial

Pemberian kewenangan klinis Direktur

Pemantauan mutu, evaluasi dan

Sub komite kredensial
pengembangan

Re-kredensial

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 5
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

C. Tahapan Proses Kredensialing

1. Permohonan Kredensial
Permohonan termasuk dalam dokumen formal/terkontrol yang
memberikan informasi tentang pengalaman dan kualifikasi. Sehingga
pemohon diharuskan mengisi permohonan dengan lengkap dan benar
dengan bukti pengesahannya. Pengisian yang lengkap dapat dilampirkan
beberapa persyaratan yang diperlukan dalam permohonan tersebut dan
dikembalikan kepada sub komite kredensial.
a. Biodata pemohon
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis
Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth
( )
Di Tempat
Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan

Rincian kewenangan klinis sebagai (unit) Rumah Sakit Umum Dadi Keluarga
Ciamis. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Banjar, 2023
Pemohon

(..................................................)
Lampiran Berkas :
1. Pas foto 4x6
2. Foto Copy KTP
3. Foto Copy STR
4. Foto Copy SIK
5. Sertifikat 2 Tahun Terakhir
6. Uraian Tugas
7. Loogbook 2023

*coret yang tidak perlu

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 6
 Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

b. Rincian Kewenangan Klinis

PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT)
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) ( )

Nama : .......

Untuk Mitra Bestari :

Mohon untuk melakukan telaah pada setiap kategori dan kewenangan klinis yang
diminta. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya untuk pemberian Penugasan Klinis (Clinical
Appointment)

Kode untuk Mitra Bestari

1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

Disetujui
No Kewenangan Klinis Diminta Keterangan
1 2 3 4

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 7
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

Rekomendasi Mitra Bestari

Nama :
Alamat :
Unit Kerja/ Jabatan :

Disetujui Tidak Tanda tangan

Rekomendasi Disetujui
dengan catatan disetujui Cap
Tanggal :

Catatan :

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 8
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

c. Pernyataan Kondisi Kesehatan Pemohon

Riwayat Kesehatan ini diisi oleh pemohon

1. Apakah anda pernag menjalankan tes Ya/Tidak

Kesehatan: Jika Ya Tuliskan Kapan

2. Apakah anda pernah menderita penyakit ? Ya/Tidak

Penyakit : Jika Ya Tuliskan Penyakitnya

3. Apakah anda mempunyai alergi atau Ya/Tidak

semacamnya ? Jika Ya jelaskan apa

4. Apakah anda seorang perokok : Ya/Tidak

Jika Ya jelaskan sejak kapan

5. Apakah anda peminum minuman berakohol ? Ya/Tidak

Jika Ya jelaskan sejak kapan

6. Apakah anda pernah operasi ? Ya/Tidak

Jika Ya jelaskan apa dan kapan

7. Apakah anda pernah mengalami Ya/Tidak

kecelakaan kerja ? Jika Ya jelaskan apa dan kapan

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 9
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

d. Pendidikan dan Pelatihan

No. Nama Pelatihan Teknis Tahun

e. Referensi Pemohon dan Pengalaman Bekerja

Pengalaman kerja sangan diperlukan untuk tenaga Kesehatan yang
membutuhkan keahlian khusus dan untuk area/layanan kesehanatan beresiko
tinggi (High Risk)

Pengalaman bekerja pemohon sebelum bekerja di RSU Banjar Patroman

Nama Institusi

Periode

Jabatan

Uraian Tugas

Alasan Berhenti
Bekerja

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 10
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

f. Pernyataan
Perihal : Pernyataan

Dengan ini saya menyatankan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan
adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Dan saya mengerti dan
berkomitmen untuk memenuhi kewajiban sebagai ( )
Apabila formular ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/seluruh
pernyataan yang saya isikan dalam formular ini terbukti tidak benar atau saya
tidak memenuhi komitmen ini, maka saya bersedia dicabut penugasan klinis /
profesinya dan dilakukan pengkajian ulang

Banjar, 2023

(.................................. )

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 11
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

2. Verifikasi
Verifikasi ini didokumentasikan dan diketahui oleh penangggung jawab.
Informasi yang wajib diverifikasi seperti ijazah, STR, dan sertifikast pengalaman
yang berkaitan dengan kompetisinya.

3. Keputusan
Pengambilan keputusan adalah proses pemilihan salah satu alternatif
dari berbagai macam alternatif yang rasional. Sebuah keputusan diharapkan
dapat memberikan keputusan yang tepat untuk pemohon sesuai syarat minimal
dalam pengajuan kredensial. Keputusan dimusyawarahkan secara seksama
agar tidak terjadi keliruan dalam penilaian.
Dalam proses kredensial tidak diberikan kelulusan suatu verifikasi, namun
rekomendasi yang diberikan kepada pemohon:
a. Disetujui berwenang penuh
b. Disetujui dibawah supervise
c. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya (jika memang
pemohon tidak kompeten)
d. Tidak disetujui, jika dinilai tidak aman bagi keselamatan pasien

4. Pemberian kewenangan klinis

Mendefinisikan ruang lingkup praktek merupakan proses terpisah yang
menentukan fasilitas pendukung, staf profil, standar keselamatan minimun dan
persyaratan lainnya yang memastikan layanan kesehatan disediakan dengan
aman dan tepat.
Masa berlaku Surat Kewenangan Klinis tidak dapat dipatenkan pada
waktu selamanya karena kompetensi seorang tidak menetap pada dirinya,
sehingga dalam pemberian kewenangan disarankan untuk tetap berganti
seiring dengan kemampuan kompetensi tenaga kesehatan.

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Banjar Patroman

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penugasan Klinis (Clinical Appoitment) dan Rincian Kewenangan
Klinis (Clinical Privilege)

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 12
Lampiran
Nomor : 110/RSBP/KEP/DIR/I/2023
Tanggal : 02 Januari 2023
Tentang : Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya Rumah Sakit Umum
Banjar Patroman

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

No Kewenangan Klinis

1.
2.
3.
4.
5.

Ditetapkan di Banjar
Pada Tanggal 02 Januari 2023
Direktur
Rumah Sakit Umum Banjar Patroman

dr. Suci Dara

NIP. 072202502

Panduan Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Rumah Sakit Umum Banjar Patroman | 13