PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMEDANG

Jalan Palasari No.80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
S U M E D A N G 45311

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
NOMOR : 445/ /RSUD/2015

TENTANG
KEBIJAKAN DAN STRATEGI MANAJEMEN RISIKO
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG
Menimbang : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan
mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan
rumah sakit;
b. bahwa keselamatan pasien merupakan kewajiban moral bagi
seluruh pemberi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dan merupakan
komponen penting dari manajemen risiko;
c. bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien dan dalam pelaksanaannya, keselamatan pasien akan banyak
menggunakan prinsip dan metode manajemen risiko;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, b dan c maka perlu menetapkan Keputusan Direktur tentang
kebijakan dan strategi manajemen risiko pada Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Sumedang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072); Peraturan pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/Per/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/Per/III/2008
tentang Rekam Medis;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Bupati Sumedang Nomor 47 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumedang sebagai Badan Layanan
Umum Daerah;

MEMUTUSKAN;

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN SUMEDANG TENTANG KEBIJAKAN DAN
STRATEGI MANAJEMEN RISIKO PADA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN SUMEDANG;

KESATU : Kebijakan Operasional dan Manual / Panduan Manajemen risiko yang

diberlakukan di RSUD Kabupaten Sumedang sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini.
KEDUA : Hal-hal yang belum diatur dalam Keputusan ini, apabila dipandang
perlu akan diatur kemudian oleh Direksi.
KETIGA : Segala sesuatu akan diubah/diperbaiki sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

KEBIJAK
AN DAN STRATEGI
MANAJEMEN RISIKO RSUD
KABUPATEN SUMEDANG

I. PENDAHULUAN
1. Bahwa lingkungan ekstemal dan internal Rumah Sakit telah mengalami perkembangan
yang ditandai dengan meningkatnya ketidakpastian. Meningkatnya ketidakpastian itu
diakibatkan oleh semakin kompleksnya persaingan (karena globalisasi), kemajuan
 teknologi, peningkatan persyaratan produk, pergerakan kurs mata uang, kendala hukum,
perubahan iklim, kebijakan pemerintah, dinamika sosial-politik, dan lain-lain.
2. Bahwa meningkatnya ketidakpastian itu dapat membawa Rumah Sakit berhadapan
dengan risiko yang semakin besar.
3. Bahwa Rumah Sakit perlu melakukan analisis risiko dan memberi tanggapan dan
perlakuan yang tepat terhadap risiko dalam rangka meningkatkan jaminan tercapainya
visi, misi, tujuan, strategi dan sasaran.
4. Bahwa Rumah Sakit berdasarkan Permenkes 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit, menyatakan bahwa rumah sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja
di rumah sakit wajib melaksanakan program dengan mengacu pada kebijakan nasional
Komite Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Dalam pelaksanaannya
keselamatan pasien akan banyak menggunakan prinsip dan metode manajemen risiko.
5. Bahwa Rumah Sakit perlu menerapkan manajemen risiko (pengelolaan risiko secara
sistematis dan terstruktur) dengan menerapkan langkah-Iangkah sebagai berikut :
a. Melakukan identifikasi risiko
b. Melakukan asesmen risiko
c. Memberi tanggapan dan perlakuan terhadap risiko (termasuk di dalarnnya
mengendalikan risiko)
d. Melakukan kaji-ulang risiko
e. Mengungkapkan risiko secara terbuka

II. TUJUAN
1. Mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan dengan
Clinical Governance sehingga memberi kepastian diberlakukannya Corporate
Governance dengan baik
2. Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas dan tanggung jawab staf
rumah sakit dalam hal pelaksanaan manajemen risiko

III. PENGERTIAN
1. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan
saat sekarang atau kejadian di masa datang
2. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif
 3. Risiko non klinis / corporate risk adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi
4. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya
5. Manajemen risiko terintegrasi adalah proses identifikasi, analisis, penilaian dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua jenis
pelayanan di rumah sakit pada setiap level

IV. PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RISIKO

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen risiko
2. Board / Pemilik
- Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip Good Governance
termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan,
pengendalian organisasi, Clinical Governance dan manajemen risiko.
- Dalam hal pelaksanaan strategi ini pemilik berperan mengarahkan, mendukung,
memonitor, persetujuan pembiayaan dan legalisasi kebijakan dan strategi
3. Pimpinan / Direktur Rumah Sakit
- Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital Bylaws yang telah
ditetapkan
- Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen risiko
dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik
- Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini direktur mendelegasikan
tanggung jawabnya kepada wakil direktur pelayanan.
4. Kepala Bidang Pelayanan Medis
- Bertanggung jawab kepada direktur dalam hal implementasi dan pengembangan
manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien
- Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
- Monitor pelaksanaan pelaporan insiden
5. Kepala Bidang Perawatan
- Koordinasi manajemen risiko keperawatan
- Identifikasi risiko bidang keperawatan
 6. Tim Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko
- Mengkoordinir pelaksanaan manajemen risiko terintegrasi
- Menghimpun laporan insiden
- Melakukan analisa
- Menyusun rekomendasi
- Menyusun Risk Register
7. Kepala Bagian Keuangan
- Identifikasi risiko keuangan
- Membantu Cost Benefit Analysis
- Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko
8. Tim K3 Rumah Sakit
- Identifikasi risiko K3
9. Kepala Bagian Umum dan Kepegawaian
- Identifikasi risiko SDM
- Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
- Merencanakan pelatihan manajemen risiko

V. PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RISIKO

A. ASESMEN RISIKO
1. Area asesmen
Area asesmen risiko mencakup:
- Unit bedah
- Unit farmasi
- Unit radiologi
- Unit keperawatan
- Unit laboratorium
- Unit Gawat Darurat
- Dst
2. Identifikasi risiko
- Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana
hal tersebut bisa terjadi
- Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
 c. Risk profiling
d. Survei
- Peran staf
3. Analisis risiko
- Risk grading matrix
- Root Cause Analysis (RCA)
- Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
4. Penilaian risiko
- Risk ranking
- Prioritas risiko
- Cost Benefit Analysis
B. PENANGANAN RISIKO
- Pengendalian risiko
- Pembiayaan risiko

VI. SISTEM PELAPORAN

1. Pelaporan bisa dilaksanakan harian, bulanan, tahunan dan apabila ada kejadian /
insiden
2. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien mengacu pada pedoman yang
dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Persi (KKPRS)
3. Pelaporan insiden terdiri dari:
- Pelaporan internal yaitu mekanisme / alur pelaporan KPRS di internal RS
- Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RS ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS)
4. Tim keselamatan pasien dan manajemen risiko melakukan pencatatan kegiatan yang
telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada komite mutu dan
keselamatan pasien untuk selanjutnya laporan kepada direktur rumah sakit secara
berkala

VII. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Ketua tim keselamatan pasien dan manajemen risiko mengkoordinasikan pendidikan
dan pelatihan bagi pimpinan-pimpinan dan staf terkait

VIII. INDIKATOR UNTUK KEBERHASILAN

Indikator harus bisa diukur dan memiliki potensi untuk perbaikan. Indikator-indikator
terkait risiko terdiri dari :
1. Indikator risiko terkait keuangan
- Bad Debt
- Meningkatnya suku bunga
- Krisis keuangan
2. Indikator risiko terkait dengan karyawan
- Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja
- Lingkungan yang aman dengan mengurangi risiko kecelakaan kerja dan
penyakit akibat pekerjaan serta kompensasi untuk kecelakaan kerja dan penyakit
akibat kerja
3. Indikator risiko terkait dengan perawatan pasien
- Asuhan pasien
- Kerahasiaan (Confidentiality)
- Informasi kepada pasien tentang risiko
- Nondiskriminasi
- Pasien terkait penelitian
- Kepulangan pasien
4. Indikator risiko terkait dengan tenaga medis
- Kredensial
- Kompetensi dan prosedur baku
- Tenaga kesehatan yang terlatih
5. Indikator risiko terkait dengan proferti
- Kebakaran, gempa, banjir
- Berkas catatan /catatan elektronik
- Penanganan barang berharga
- Asuransi
6. Indikator risiko lain
- Manajemen bahan berbahaya: limbah kimia, radioaktif, infeksius
- Peraturan dan perundangan
- Risiko reputasi
Untuk tahun 2015 indikator untuk keberhasilan lebih diprioritaskan untuk risiko terkait
perawatan pasien dan manajemen bahan berbahaya.
7. RENCANA KEGIATAN / ACTION PLAN
Rencana kegiatan dengan tujuan strategis untuk satu tahun digambarkan dengan tabel
Tujuan Strategis Kegiatan Hasil Pelaksana Waktu
(Outcome) (Time Scale)
1. Manajemen Penyusunan rencana - - -
risiko sebagai dan kebijakan
bagian integral strategis tentang
dari rencana manajemen risiko
strategi RS
2. Membangun Sosialisasi - - -
kesadaran dan manajemen risiko
kepedulian staf kepada seluruh staf
tentang rumah sakit
manajemen
risiko
3. Pembelajaran Penyebarluasan - - -
dari proses manajemen
pengalaman risiko
risiko tahun
lalu

8. MONITORING, AUDIT DAN REVIEW

1. Melakukan Pemantauan / Monitoring
a. Auditor harus diberitahu dan berhak hadir sebagai peninjau di dalam kegiatan
lokakarya asesmen risiko yang dilakukan oleh unit kerja. Auditor tidak harus
terikat kepada hasil lokakarya akan tetapi berdasarkan bahan yang diperolehnya di
dalam lokakarya. Setelah selesai lokakarya, auditor harus menyusun daftar risiko
untuk kepentingan penyusunan rencana audit tahunan dan program audit.
b. Auditor harus melakukan pemantauan. Pemantauan dilakukan dengan
menyelenggarakan audit berbasis risiko untuk meyakini bahwa manajemen risiko
telah diterapkan secara efektif di seluruh unit kerja rumah sakit
c. Yang dimaksud dengan audit berbasis risiko adalah audit yang memenuhi
ketentuan sebagai berikut :
1) Rencana audit disusun dengan memprioritaskan kegiatan (obyek audit) yang
memiliki risiko ekstrim, tinggi dan moderat.
2) Program audit untuk setiap kegiatan disusun terfokus kepada risiko ekstrim,
tinggi dan moderat. Risiko ditempatkan sebagai sasaran audit (hal yang ingin
diyakini bahwa telah dimanajemeni dengan baik).
2. Melakukan Komunikasi
a. Tim manajemen risiko secara berkala (setiap 6 bulan) dan sewaktu-waktu terdapat
perubahan yang signifikan harus mengkomunikasikan (mengungkapkan) daftar
 risiko dan rencana tindak lanjut risiko kepada Direksi berupa rangkuman atas
kedua daftar tersebut. Khusus untuk Direksi, risiko yang dilaporkan adalah risiko
ekstrim, tinggi dan moderat.
b. Sewaktu-waktu bila diinstruksikan oleh Direksi, tim manajemen risiko melakukan
pengungkapan risiko kepada pemegang kepentingan lainnya.
3. Melakukan Konsultasi
a. Konsultasi dilakukan untuk membantu unit-unit kerja terutama di dalam
mengidentifikasi dan melakukan analisis risiko. Konsultasi dilakukan oleh tim
manajemen risiko dan Auditor.
b. Auditor memberikan konsultasi dalam rangka menjalankan tugas Auditor untuk
perikatan (engagement) konsultasi. Auditor memiliki tugas perikatan audit dan
konsultasi. Auditor memberikan konsultasi bila dimintakan bantuan oleh tim
manajemen risiko.
c. Tim manajemen risiko dan Auditor menjalankan konsultasi dengan memberikan
layanan fasilitasi (bertindak sebagai fasilitator) lokakarya asesmen risiko di unit-
unit kerja. Di dalam lokakarya asesmen risiko, fasilitator bertugas memandu dan
menjadi narasumber tentang ketentuan yang digunakan untuk analisis risiko.
Asesmen risiko dilakukan oleh peserta rapat dan bukan dilakukan oleh fasilitator.
d. Konsultasi juga dapat dilakukan dengan membantu para pimpinan unit kerja
memberikan pengetahuan manajemen risiko kepada bawahannya melalui
pelatihan pengenalan manajemen risiko. Dalam pelatihan ini tim manajemen
risiko bertindak sebagai instruktur.
4. Menyusun Dokumentasi
a. Seluruh pelaksanaan kegiatan manajemen risiko harus didasarkan pada kebijakan
dan manual manajemen risiko dan prosedur dan dokumen lain yang terkait.
b. Pelaksanaan manajemen risiko harus didokumentasikan di dalam arsip tertulis.
c. Arsip dari proses inti manajemen risiko yang minimal harus dipelihara adalah:
1) Daftar risiko yang merupakan rekapitulasi dari seluruh kertas kerja analisis dan
akibat risiko (yang terkait). Arsip ini disimpan oleh unit kerja yang
bersangkutan, tim manajemen risiko dan auditor.
2) Kertas Kerja Analisis Akibat dan Kemungkinan Risiko. Arsip ini disimpan oleh
unit kerja yang bersangkutan, tim manajemen risiko dan auditor.
 3) Daftar Rencana Tindak-Lanjut Risiko (dan dokumen penunjangnya: Kertas
Kerja Rencana Tindak-Lanjut Risiko). Arsip ini disimpan oleh unit kerja yang
bersangkutan, tim manajemen risiko dan auditor.
d. Arsip dari proses penunjang: manajemen risiko yang minimal harus dipelihara
adalah:
1) Catatan hasil kaji-ulang. Arsip ini disimpan oleh unit kerja yang bersangkutan
dan tim manajemen risiko.
2) Laporan audit. Arsip ini disimpan oleh Auditor
3) Laporan konsultasi. Arsip ini disimpan oleh Auditor dan tim manajemen
Risiko.
4) Bukti Komunikasi (pengungkapan) risiko kepada pihak lain. Arsip ini
disimpan oleh tim manajemen risiko dan Auditor.

Sumedang, 5 Januari 2016

Mengetahui
Direktur RSUD Ketua Komite Mutu
Kabupaten Sumedang dan Keselamatan Pasien

dr. H.Hilman Taufik WS, MKes dr. H. Meru Prabowo,Sp.An

NIP. 19630827 199002 1 001 NIP. 19630611 199101 1 000
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
-----------------------------------------------------------------------------------

LAPORAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO

TAHUN 2015 DI RSUD KABUPATEN SUMEDANG
Jl. Palasari No. 80 Sumedang 45311
Telp. (0261) 201021 Faks. 204970