PENGUKURAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

KUNJUNGAN BERKALA
Tahun / Bulan
Tolak Ukur Nilai 20...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Tinggi Badan

Berat Badan

P > 90 cm ; W > 80 cm
Lingkar Perut
P < 90 cm ; W < 80 cm
> 140/90mmHg
Tekanan Darah 130 - 139/80 - 89 mmHg
< 130/80mmHg
> 25 kg/m2

Indeks Massa Tubuh 23 - 25 kg/m2

18,5 - 22,9 kg/m2

> 200 mg/dl

Gula Darah Sewaktu 145 - 199 mg/dl

80 - 144 mg/dl
 > 190 mg/dl

Kolesterol Total 150 - 189 mg/dl

< 150 mg/dl

> 150 mg/dl

Trigliserida 140 -150 mg/dl

< 140 mg/dl

P >7,5mg/dl;W> 6,5 mg/dl

Asam Urat
P < 7,5mg/dl;W< 6,5mg/dl

Benjolan Tidak Normal Ditemukan

Pada Payudara Tidak Ditemukan

Arus Pernafasan Ekspirasi < Nilai Prediksi (ltr/mnt)

(APE) > Nilai Prediksi (ltr/mnt)

Fat / Lemak
V. Fat /
Kalori

Body Age ( B A )
TIDAK MENULAR

Tahun / Bulan
20...
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 KUNJUNGAN BERKALA
Tahun 20... Tahun 20...
FAKTOR RESIKO PRILAKU Bulan Bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Merokok

Makan Sayur dan Buah

< 5 Porsi Sehari

Kurang Aktifitas Fisik

Konsumsi Minuman
Berlkohol
Kesulitan tidur dimalam hari
dan kehilangan nafsu makan

Masalah Kesehatan Saran dan

No Tanggal Tanggal Dirujuk Alasan Dirujuk
Yang Ditemukan Tindak Lanjut
 KARTU MENUJU SEHAT
FAKTOR RESIKO
PENYAKIT TIDAK MENULAR
10 11 12 ( KMS FR -PTM )

IDENTITAS PRIBADI

No. Urut Pendaftaran :..................................................

Tanggal Kunjungan Pertama :..................................................

No. Kartu Identitas (KTP) :..................................................

Nama Lengkap :..................................................

Tanggal Lahir/umur (tahun) :..................................................

Jenis Kelamin : L/P*

Suku :..................................................

Agama :..................................................

Alamat :..................................................

Pendidikan Terakhir :..................................................

Dirujuk
Pekerjaan :..................................................

Status Perkawinan : Menikah / Tidak Menikah *

Golongan Darah :..................................................

KUNJUNGAN PERTAMA
 Riwayat Riwayat
Penyakit Tidak Menular Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga Pada Diri Sendiri
Penyakit Diabetes mellitus (ya/ tidak) Penyakit Diabetes mellitus (ya/ tidak)
Penyakit Hipertensi (ya/tidak) Penyakit Hipertensi (ya/tidak)
Penyakit Jantung (ya/tidak) Penyakit Jantung (ya/tidak)
Penyakit Stroke (ya/tidak) Penyakit Stroke (ya/tidak)
Penyakit Asma (ya/tidak) Penyakit Asma (ya/tidak)
Penyakit Kanker (ya/tidak) Penyakit Kanker (ya/tidak)
Kolesterol Tinggi (ya/tidak) Kolesterol Tinggi (ya/tidak)

Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal PP dan PL
Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2013