UNIT PENYAKIT MATA RSUD PALEMBANG BARI

ANAMNESIS Nama : Ruang : -

Umur : Kelas : -

Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Jenis Kelamin :
Pendidikan :

Dokter yang Merawat :

Dokter Muda :

Tanggal Pemeriksaan :

Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Penyakit Dahulu

1
 2

3. Riwayat Penyakit Keluarga

PEMERIKSAAN FISIK Nama : R

Umur : u
a
 3

n
g

-
K
e
l
a
s

Status Generalis
Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital :
- Tekanan Darah :
- Nadi :
- Laju Napas :
- Suhu :

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS

1. Visus
2. Tekanan Intra Okuler
 4

3. Kedudukan Bola Mata

Posisi
Ortoforia
Kedudukan bola mata yang normal adalah sejajar (ortoforia)
 5

Eksoftalmus
Merupakan kondisi yang mana salah satu atau kedua bola mata menonjol keluar, hal ini
dapat disebabkan oleh pembengkakan dari jaringan halus dalam kantung mata

Pemeriksaan pada eksoftalmus yang harus dilakukan adalah:

1. Riwayat penyakit.
2. Pemeriksaan mata secara sistematis dan teliti, dapat dilakukan dengan penyinaran
oblik, slit lamp, funduskopi, tonometri, eksoftalmometer, dimana normal penonjolan
mata sekitar 12-20 mm. Selain itu dapat pula dilakukan tes lapangan pandang dan
pemeriksaan visus. Protrusi dari mata merupakan gejala klinik yang penting dari
penyakit mata. Eksoftalmometer Hertel adalah sebuah alat yang telah diterima secara
umum untuk menilai kuantitas proptosis. Eksoftalmometer adalah alat yang dipegang
tangan dengan dua alat pengukur yang identik (masing-masing untuk mata satu), yang
(-) (-)
dihubungkan dengan balok horizontal. Jarak antara kedua alat itu dapat diubah dengan
menggeser saling mendekat atau saling menjauh, dan masing-masing memiliki takik
yang pas menahan tepian orbita lateral yang sesuai. Bila terpasang tepat, satu set
cermin yang terpasang akan memantulkan bayangan samping masing-masing mata di
sisi sebuah skala pengukur, terbagi dalam milimeter. Jarak dari kornea ke tepian orbita
biasanya berkisar dari 12 sampai 20 mm, dan ukuran kedua matanya biasanya
berselisih tidak lebih dari 2 mm. Jarak yang lebih besar terdapat pada eksoftalmus,
bisa uni atau bilateral.

3. Pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan laboratorium, USG, CT-Scan, arteriografi,

dan venografi dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.
Derajat eksoftalmus dapat sangat bervariasi. Pengukuran dengan eksoftalmometer hertel
memberi kisaran hasil dari ringan (kurang dari 24 mm) sampat berat (28 mm atau lebih).
Kondisi ini biasanya asimetrik dan mungkin unilaterall. Peningkatan isi orbita yang
menimbulkan eksoftalmus terjadi akibat peningkatan massa otot-otot okular dan lemak
orbita
Enoftalmus
(-) (-)
adalah kondisi bola mata yang masuk kedalam
 6

Pergerakan Bola Mata

4.

Atas

Bawah

Temporal

Temporal atas

Temporal bawah

Nasal

Nasal atas
Nasal bawah
 7

OTOT-OTOT PENGGERAK BOLA MATA

Otot penggerak bola mata ini dikenal dengan otot ekstraokular.Fungsinya untuk menggerakkan bola
mata tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu otot berkontraksi.6
1. Muskulus rektus Superior
Origo pada annulus zinn dekat fissure orbita superior dan berinsersio pada 7 mm dibelakang limbus dan
dipersarafi cabang superior dari N. III. Fungsinya menggerakkan mata- elevasi, terutama bila mata
melihat kelateral :
– adduksi terutama bila tidak melihat ke lateral
– insiklotorsi
2. Muskulus rektus Medialis
Mempunyai origo pada annulus zinn dan berinsersi 5 mm dibelakang limbus.Berfungsi menggerakkan
bola mata untuk aduksi (gerak primer).
3. Muskulus rektus lateralis
Mempunyai origo pada annulus zinn diatas foramen optic. Rektus lateralis dipersarafi oleh N. VI.
Dengan pekerjaan menggerakkan mata terutama abduksi.
4. Muskulus rektus inferior
Otot ini berorigo pada annulus zinn dan insersi pada 6 mm di belakang limbus. Otot ini dipersarafi oleh
nervus III. Fungsi otot ini untuk menggerakkan bola mata depresi, eksiklotorsi dan adduksi (gerak
sekunder)
5. Muskulus oblikus superior
Melekat pada os sphenoidale di sebelah cranial dan medial foramen opticum, berjalan ke anterior di
antara atap dan dinding lateral orbita, berada di cranialis m.rectus medialis. Tendo otot ini mencapai
trochlea (dibentuk oleh cartilago hyaline) yang melekat pada os frontale, lalu membelok ke lateral, dorsal
dan caudal, mengadakan insersi pada bagian postero-lateral sklera; sebagian besar ditutupi oleh m.rectus
superior.
Otot ini dipersarafi oleh nervus IV atau saraf troklear yang keluar dari bagian dorsal susunan saraf pusat.
Berfungsi menggerakkan bola mata untuk depresi (primer) terutama bila mata melihat ke nasal, abduksi,
dan insiklotorsi.
6. Muskulus oblikus inferior
Muskulus oblikus inferior mempunyai origo pada fossa lakrimal, berinsersio pada sklera posterior 2 mm
dari kedudukan macula, dipersarafi saraf okulomotor, bekerja untuk menggerakkan mata keatas, abduksi
dan eksiklotorsi.
Nistagmus
adalah gerakan mata yang cepat dari kiri ke kanan atau dari atas ke bawah. Arah dari
gerakan tersebut bisa membantu dalam menegakkan diagnosa

(-) (-)

5. Palpebrae
 8

Hematom
Hematoma palpebra merupakan pembengkakan atau penibunan darah di bawah kulit
kelopak akibat pecahnya pembuluh darah palpebra.

(-) (-)

Edema

(-) (-)

Hiperemis
(-) (-)

Benjolan
(-) (-)

Ulkus
(-) (-)

Fistel
(-) (-)

Hordeolum (-) (-)

adalah infeksi atau peradangan pada kelenjar zeis dan moll di tepi kelopak mata bagian
atas maupun bagian bawah yang disebabkan oleh bakteri, biasanya oleh kuman
Stafilokokus (Staphylococcus aureus)
 9

Kalazion
merupakan peradangan granulomatosa kelenjar Meibom yang tersumbat yang
mengakibatkan peradangan kronis tersebut.

(-) (-)

Ptosis
adalah istilah medis untuk turunnya kelopak mata bagian atas. Kondisi ini dapat
mempengaruhi satu atau kedua mata. Ketika ujung kelopak mata atas turun, bagian atas
daerah pandangan anda mungkin menjadi terhalang.

(-) (-)

Ektropion
adalah suatu keadaan dimana kelopak mata membalik ke arah luar sehingga tepinya tidak
menyentuh bola mata.

(-) (-)

Entropion (-) (-)

adalah suatu keadaan dimana kelopak mata membalik ke arah dalam mata, sehingga
menyebabkan bulu mata menggesek bola mata.
 10

Sekret

(-) (-)

Trikiasis
Penggesekan bulu mata pada kornea dan dapat disebabkan oleh entropion, epiblafaron,
atau pertumbuhan yang salah arah

(-) (-)

Madarosis
adalah kurangnya, atau kehilangan bulu mata sebagai efek samping dari infeksi atau
neoplasma.

(-) (-)

6. Punctum Lakrimalis
 11

Edema

(-) (-)

Hiperemis
(-) (-)

Benjolan
(-) (-)

Fistel
(-) (-)

7. Konjungtiva Tarsal Superior

Edema

Edema palpebra mudah tampak, cairan edema mudah terkumpul di

palpebrae karena jaringan palpebrae sangat longgar dan lebih tampak (-) (-)
bila pasien bangun tidur atau terbaring lama. Sesuai dengan hukum
gravitasi, bila edema tidak menyeluruh bisa terjadi edema palpebrae
hilang/berkurang setelah pasien beraktivitas dengan posisi tegak
kerena kemudian cairan terkumpul di ekstremitas bawah
Hiperemis
(-) (-)

Sekret
(-) (-)

Epikantus

Ditandai dengan lipatan vertikal kulit di atas kantus medialis.

Lipatan kulit tersebut sering cukup besar hingga menutupi sebagian
(-) (-)
sklera nasalis dan menimbulkan “pseudoesotropia”. Mata tampak
juling bila aspek medial sklera tidak terlihat. Epikantus tarsalis :
palpebra superior menyatu di medial. Epikantus inversus: lipatan
kulit menyatu dengan palpebra inferior.
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
 12

Kemosis
merupakan edema pada konjungtiva.

(-) (-)

Hiperemis

(-) (-)

Anemis

(-) (-)

Folikel (-) (-)

 13

Papil

(-) (-)

Lithiasis
merupakan timbunan lemak bentuknya seperti isi jerawat membatu. penyebabnya adalah
metabolisme lemak yg kurang baik.

(-) (-)

Simblefaron
adalah adhesi antara palpebra dan bola mata sebagai akibat perlengketan antara
konjunctiva palpebra dan konjunctiva bulbi

(-) (-)

9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis
merupakan edema pada konjungtiva karena adanya transudasi pada konjungtiva. Tampak
gelembung atau benjolan bening pada konjungtiva bulbi

(-) (-)
 14

Pterigium
proses proliferasi dan vaskularisasi pada konjungtiva
yang berbentuk segitiga.
Adalah kondisi mata yang ditandai dengan tumbuhnya
selaput yang menutupi bagian putih pada bola mata.
Kondisi ini dapat terjadi pada salah satu atau kedua
mata sekaligus. Peny
akit yang termasuk lesi nonkanker ini jarang (-) (-)
menyebabkan komplikasi berbahaya.

Stadium 1 : belum melewati limbus

Stadium 2 : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil
Stadium 3 : sudah mencapai pupil
Stadium 4 sudah melewati pupil

Pinguekula
tumor jinak yang bisa tumbuh di konjungtiva.

(-) (-)

Flikten
peradangan disertai neovaskularisa
si disekitarnya.

`
(-)
‘\

Simblefaron (-) (-)

adalah adhesi antara palpebra dan bola mata sebagai akibat perlengketan antara
konjunctiva palpebra dan konjunctiva bulbi
 15

Injeksi konjungtiva
Melebarnya pembuluh darah arteri konjungtiva posterior .

(-) (-)

Injeksi siliar
Melebarnya pembuluh darah perikornea

(-) (-)

Injeksi episklera
Injeksi episklera: melebarnya pembuluh darah episklera atau siliar anterior.
(-) (-)

Perdarahan subkonjungtiva
adalah perdarahan akibat rapuhnya pembuluh darah konjungtiva.

(-) (-)

10. Kornea
Kejernihan
 16

Edema

(-) (-)

Ulkus

(-) (-)

Erosi

(-) (-)

Infiltrat
(-) (-)

Flikten
(-) (-)

Keratik presipitat
(-) (-)

Macula
(-) (-)

Nebula (-) (-)

 17

Leukoma
adalah parut pada kornea, berwarna putih, tanpa ada tanda radang, dan kekeruhan itu
menyebabkan ketajaman penglihatan terganggu, jalan masuk sinar ke dalam mata
terganggu karena permukaan selaput bening mata tidak rata, tetapi dapat diperbaiki dengan
pencangkokan selaput bening mata

(-) (-)

Leukoma adherens
adalah kekeruhan sikatriks kornea

(-) (-)

Stafiloma
Stafiloma sklera adalah penonjolan sklera akibat desakan uvea ke sklera yang menipis dan
teregang. (-) (-)

Neovaskularisasi
(-) (-)

Imbibisi
(-) (-)

Pigmen iris
(-) (-)

Bekas jahitan
(-) (-)
Tes sensibilitas

11. Limbus kornea

 18

Arkus senilis
Adalah lingkaran berwarna putih yang mengelilingi kornea mata, Penyebabnya adalah
penumpukan kolesterol dan lemak yang berada di dalam kornea. Penumpukan yang paling
banyak berada di atas dan bawah kornea mata. Penumpukan ini akan terus menyebar
sampai terbentuk cincin yang sepenuhnya mengitari kornea mata.

(-) (-)

Bekas jahitan
(-) (-)
12. Sklera
Sklera biru
(-) (-)

Episkleritis
adalah suatu peradangan pada episklera. Sklera terdiri dari serat-serat jaringan ikat yang
membentuk dinding putih mata yang kuat. Sklera dibungkus oleh episklera yang (-) (-)
merupakan jaringan tipis yang banyak mengandung pembuluh darah untuk memberi
makan sklera.
Skleritis
adalah penyakit berupa radang selaput putih atau dalam kedokteran di sebut sklera mata.
(-) (-)
Penyakit skleritis tidak menular. Peradangan tersebut dapat mengenai seluruh selaput mata
atau hanya sebagian saja.
13. Kamera Okuli Anterior

Kedalaman

Kejernihan
Flare (-) (-)
 19

Sel
(-) (-)

Hipopion
adalah akumulasi sel darah putih (nanah) di ruang anterior mata.

(-) (-)

Hifema
adalah keadaan dimana terdapat darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah di antara
kornea dan iris, yang dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah
iris atau badan siliar dan bercampur dengan humor aqueus (cairan mata) yang jernih.

(-) (-)

14. Iris

Warna

Gambaran radier
Eksudat
(-) (-)
Atrofi
TIO yang tinggi menyebabkan terjadinya iskemia
sehingga dapat terjadi atrofi sektoral dari iris. Atrofi
pada iris menimbulkan pelepasan pigmen iris dan (-) (-)
pigmen-pigmen tersebut menempel dan mengotori
permukaan iris dan endotel kornea. Akibat iskemia iris,
maka pupil dapat berdilatasi dan terfiksasi.
Sinekia posterior
(-) (-)
merupakan perlengketan iris dengan kapsul depan lensa.
Sinekia anterior (-) (-)
Perlekatan antara iris dengan kornea akibat Sel-sel radang,
fibrin, dan fibroblas
 20

Iris bombe
Seklusi pupil akibat sinekia posterior

(-) (-)

Iris tremulans
Iris tremulans atau disebut juga iridodonesis
adalah kondisi tremor atau bergerak, terjadi (-) (-)
pada katarak hipermatur (hanya bila zonula
terputus)
15. Pupil
Bentuk
Simetris atau asimetris, bentuk (bulat atau tidak teratur)
Besar

Regularitas

Isokoria

Letak
Refleks cahaya langsung
Cahaya yang menyinari mata kanan menimbulkan
respons langsung (direct) di mata kanan, dan suatu
(-) (-)
proses konsensual tak langsung (indirect) segera di
mata kiri

Seklusio pupil

Sel-sel radang, fibrin, dan fibroblas dapat

menimbulkan perlekatan antara iris dengan kapsul
lensa bagian anterior yang disebut sinekia posterior, (-) (-)
ataupun dengan endotel kornea yang disebut sinekia
anterior. Dapat pula terjadi perlekatan pada bagian
tepi pupil, yang disebut seklusio pupil, atau seluruh
pupil tertutup oleh sel-sel radang, disebut oklusio
pupil
Oklusi pupil (-) (-)
 21

Leukokoria
menggambarkan reflek pupil yang putih sering disebut sebagai reflek mata kucing,
kekeruhan ini di sebabkan oleh katarak ,retinoblastoma,retinopati prematuritas.

(-) (-)

16. Lensa

Kejernihan
Shadow test

1. Shadow test (+)  katarak immatur

2. Shadow test (-)  katarak matur

(-) (-)

Refleks kaca
(-) (-)

Luksasi
LUKSASI LENSA ANTERIOR  Putusnya seluruh zonula Zinn dan lensa jatuh ke bilik
mata depan. . LUKSASI LENSA POSTERIOR  Putusnya seluruh zonula Zinn
(-) (-)
dan lensa jatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di bawah polus posterior fundus
okuli.

Subluksasi
LUKSASI LENSA ANTERIOR  Putusnya sebagian zonula Zinn dan lensa jatuh ke bilik
mata depan. . LUKSASI LENSA POSTERIOR  Putusnya sebagian zonula Zinn
(-) (-)
dan lensa jatuh ke dalam badan kaca dan tenggelam di bawah polus posterior fundus
okuli.
 22

Pseudofakia

Pseudofakia adalah suatu keadaan dimana mata terpasang lensa tanam setelah
operasi katarak. L e n s a i n i a k a n memberikan penglihatan lebih baik. Lensa
intraokular ditempatkan waktu operasi katarak da n a ka n t et ap d is an a u nt uk
s e um ur h id up . L en s a i ni ti da k ak an m en gg an gg u d an t id ak perlu
(-) (-)
perawatan khusus dan tidak akan ditolak keluar oleh tubuh.
Gejala dan tanda pseudofakia :
- Penglihatan kabur
- Visus jauh dengan optotype Snellen
- Dapat merupakan myopi atau hipermetropi tergantung ukuran lensa yang
ditanam (IOL)
- Terdapat bekas insisi atau jahitan
Afakia

Aphakia is the absence of the lens of the eye, due to surgical

removal, a perforating wound or ulcer, or congenital anomaly.
It causes a loss of accommodation, far sightedness
(-) (-)
(hyperopia), and a deep anterior chamber. Complications
include detachment of the vitreous or retina, and glaucoma

17. Funduskopi
Refleks fundus

Papil

- warna papil

- bentuk

- batas

Retina

- warna

- perdarahan

- eksudat

Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang:
 23

Rua
Na ng :
ma : -
RINGKASAN ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN JASMANI
Um Kel
ur : as
:-
 24

Daftar Masalah:

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Rua
Na ng :
ma : -
RENCANA PENGELOLAAN
Um Kel
ur : as
:-
 25

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Diperiksa dan disahkan oleh :

Dokter Pembimbing:

Tanggal :

Tanda tangan,

( )