Bed Side Teaching

KISTA EPIDERMOID

Oleh :
Livia Hanisamurti
NIM: 71 2018 045

Pembimbing
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020
 BST

3.1 Identifikasi Pasien

Nama : Tn. Jordy bin Aristo
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 15 Juni 1980
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl. Cendrawasih No. 50 Kota Palembang
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS : 14 Desember 2020
No. RM : 58.22.50
Pembiayaan : BPJS

3.2 Anamnesis (Auto anamnesis, Senin 14 Desember 2020)

Keluhan Utama
Benjolan pada punggung sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke Poli Bedah RSUD Palembang Bari dengan keluhan terdapat
benjolan di punggung sejak 3 tahun SMRS. Awalnya berjolan kecil seperti biji
jagung kemudian tumbuh membesar seperti biji salak. Namun, makin lama
benjolan dirasakan membesar walaupun tidak dirasakan adanya nyeri. Benjolan
juga tidak merah dan mudah digerakan. Os mengatakan ketika benjolan ditekan
terasa padat didalamnya dan tidak nyeri. Riwayat trauma ataupun adanya bekas
luka sebelumnya disangkal, riwayat alergi obat dan keloid disangkal. Riwayat
peyakit sistemik disangkal.
Pasien mengatakan merasa terganggu dengan adanya benjolan tersebut
sehingga datang ke Poli Bedah RSUD Palembang Bari untuk di lakukan tindakan.
 Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien menyangkal memiliki: alergi makanan, alergi obat, maupun penyakit
jantung, penyakit ginjal, kencing manis, darah tinggi, dan asma. Pasien juga
menyangkal memiliki riwayat operasi dan trauma sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat hipertensi, kencing
manis, penyakit ginjal, penyakit paru-paru, alergi.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 74 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,90C
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 170 cm
IMT : 21,45 (BB normal)

Keadaan Spesifik
Kepala:
a. Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera kuning (-/-), refleks cahaya
(+/+), pupil isokor kanan kiri, oedem palpebral (-/-), eksoftalmus (-/-)
b. Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
c. Telinga : simetris, serumen kanan/kiri (+/+)
d. Mulut: bibir kering (-) sedikit hitam, sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil
(T1/T1), faring tidak hiperemis
e. Leher : tidak terlihat benjolan, vena jugularis datar (tidak distansi), trakea
di tengah, pembesaran KGB (-/-), massa (+), JVP 5-2 cm H2O
Thoraks :
Pulmo
Pemeriksaan ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Kiri Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan
statis maupun dinamis dinamis
tampak simetris. Retraksi iga:
Supra sternal (-/-),
Intercostae (-/-)
Kanan Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan
statis maupun dinamis dinamis
tampak simetris. Retraksi iga:
Supra sternal (-/-),
Intercostae (-/-)
Palpasi Kiri - Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
- Tidak tertinggal saat - Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
- Tidak teraba massa
Kanan - Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
- Tidak tertinggal saat - Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
- Tidak teraba massa - Tidak teraba massa
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Kanan Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kiri Suara Nafas vesikular normal, Suara Nafas vesikular
Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) normal, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 Kanan Suara Nafas vesikular normal, Suara Nafas vesikular
Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) normal, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi
 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V, midklavikularis sinistra
 Batas atas : ICS II, línea parasternalis sinistra
Auskultasi
 Suara dasar : S1-S2 reguler, irama teratur, frekuensi 74x/menit
 Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
a. Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (-), distensi abdomen (-), caput medusae (-),
jejas (-)
b. Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-), nyeri tekan CVA (-), nyeri tekan supra
pubis (-). Ballotement (-), nyeri tekan McBurney (-) Hepar dan Lien: tidak
teraba
c. Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen, Shifting dullness (-) undulasi (-)
d. Auskultasi : Bising usus (+) normal 7x/menit, metallic sound (-)

Ekstremitas superior dan inferior: akral hangat, tremor (-), deformitas (-), perdarahan
(-), CRT <2 detik, eritema (-), nyeri otot dan sendi
(-), gerakan ke segala arah, atrofi (-), edema pada
kedua lengan dan tangan (-), hiperpigmentasi (-),
pitting edema pretibia (-).
Status Lokalis
Thorax Posterior
Inspeksi : tampak benjolan di punggung, soliter, berukuran 2x3 cm, warna
sama dengan sekitar, permukaan licin dan mengkilat, berdinidng tipis,
puncta (-), jaringan parut (-), darah atau pus pada massa (-),
telangiektasis (-), jejas (-), counter orange (-)
Palpasi : teraba massa padat lunak, soliter, bulat, ukuran 2x3 cm, permukaan
rata, mobile terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (-), suhu kulit diatas
benjolan sama dengan sekitar, tanda nekrosis (-), krepitasi (-),
fluktuasi (-)
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

3.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Rutin (14 Desember 2020)
Hematologi
Hematologi Lengkap Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12.9 g/dL 12.0-14.0
Leukosit 8.100 /mm3 5.000 – 10.000
Eritrosit 4.2 juta/uL 3.6-5.8
Trombosit 213 ribu/mm3 150-450
Hematokrit 36 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0.1-1
Eosinofil 2 % 1-6
Batang 4 % 3-5
Segmen 64 % 40-70
Limfosit 32 % 30-45
Monosit 5 % 2-10
 Urin Rutin
Pemeriksaan Hasil Batas Normal
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
pH 6 5-8
Glukosa Negatif Negatif
Protein 0 0-1/lpb
Darah Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Sedimen
-Leukosit 10 10/lpb
-Eritrosit 4 5/lpb
-Epitel - 32-36g/dl
-Silinder - 32-36g/dl
-Kristal - 27-31g/dl

3.5 Diagnosis Banding

Tumor thoracalis posterior:
1. Kista Epidermoid Regio Thoracalis Posterior
2. Atheroma Regio Thoracalis Posterior
3. Lipoma Regio Thoracalis Posterior

3.6 Pemeriksaan Tambahan

Pada pasien dapat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan tambahan berupa:
- Histopatologi

3.7 Diagnosis Kerja

Kista Epidermoid Regio Thoracalis Posterior
3.8 Penatalaksanaan
A. Non-Farmakologi
1. Tirah Baring
2. Observasi tanda vital
B. Operatif
1. Pro Ekstirpasi

3.9 Komplikasi
- Sepsis

3.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam