UNIT PENYAKIT MATA RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

ANAMNESIS Nama : Nurhayati Ruang : -

Umur : 53 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Nurhayati

Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 29 Oktober 1965
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Kopral paiman No. 1641 Rt. 20 Rw. 06, Plaju.
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA

Dokter yang Merawat : dr. Irna Sari Nasution, Sp.M

Dokter Muda : Vivi Rizki

Tanggal Pemeriksaan : 7 Juni 2018

Keluhan Utama :
Mata kanan merah, berair sejak 1 minggu yang lalu.

Keluhan Tambahan :
Mata kanan ada sedikit kotoran dan berair pada kedua mata.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu yang lalu pasien mengeluh mata kanan merah, berair, ada sedikit
kotoran serta lengket pada saat bangun tidur di pagi hari.
2 hari yang lalu pasien merasa mata kiri juga terasa berair tetapi tidak ada
kotoran dan tidak terasa lengket pada saat bangun tidur di pagi hari.
Tidak terdapat perdarahan pada mata, tidak terdapat pertumbuhan jaringan
fibrovaskular maupun tumor pada mata.
Pasien mengatakan 8 tahun yang lalu pernah dilakukan operasi
trabekulektomi pada mata kanan dengan diagnosa glaukoma Sejak menderita
glaukoma, pasien merasa tidak dapat melihat lagi.

1
 2

1 tahun yang lalu pasien mengeluh mata kiri kabur jauh maupun dekat,
penglihatan berbayang, silau serta lebih nyaman di tempat teduh.
Pasien datang ke poli mata RSMP untuk berobat keluhan mata merah serta
kontrol. Mata kanan masih tidak dapat melihat, tidak ada defek lapang pandang.
Mata kiri kabur jauh maupun dekat, melihat seperti terowongan tidak ada,
penglihatan seperti pelangi disangkal.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat hipertensi (+)
 Riwayat alergi disangkal
 Terdapat riwayat glaukoma yang telah dilakukan trabekulektomi
 Riwayat kontak dengan penderita disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat diabetes mellitus disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat alergi disangkal
 Riwayat pernyakit yang sama disangkal

Nama : Nurhayati Ruang : -

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 53 Tahun Kelas : -

Status Generalis
 3

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 150/90 mmHg
- Nadi : 82x/m
- Laju Napas : 22x/m
- Suhu : 36,7ºC

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS
1. Visus 0 6/60
2. Tekanan Intra Okuler 25,8 21,9
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortoforia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Baik Baik

Bawah Baik Baik

Temporal Baik Baik

Temporal atas Baik Baik

Temporal bawah Baik Baik

 4

Nasal Baik Baik

Nasal atas Baik Baik

Nasal bawah Baik Baik

Nistagmus (-) (-)

5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (+) (-)
Injeksi siliar (-) (-)
Injeksi episklera (-) (-)
 5

Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)

10. Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (-)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
Macula (-) (-)
Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
11. Limbus kornea
Arkus senilis (+) (+)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Coklat tua Coklat muda
Gambaran radier Tidak jelas Jelas
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (+) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Lonjong Bulat
Besar 5 mm 3 mm
Regularitas Irregular Regular
Isokoria Anisokor Isokor
Letak Central Central
 6

Refleks cahaya langsung (-) (-)

Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Keruh Keruh
Shadow test (+) (+)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
Subluksasi (-) (-)
Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi Tidak dilakukan
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang:
- Slit lamp
- Tonometri
- Funduskopi

Diagnosis Banding:
- Konjungtivitis virus + hipertensi okular + katarak senilis imatur ODS
- Konjungtivitis bakteri + hipertensi okular + katarak senilis matur ODS
 7

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Nurhayati Ruang : -

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 53 tahun Kelas : -
1 minggu yang lalu pasien mengeluh mata kanan merah, berair, ada sedikit
kotoran serta lengket pada saat bangun tidur di pagi hari.
2 hari yang lalu pasien merasa mata kiri juga terasa berair tetapi tidak ada
kotoran dan tidak terasa lengket pada saat bangun tidur di pagi hari.
Tidak terdapat perdarahan pada mata, tidak terdapat pertumbuhan jaringan
fibrovaskular maupun tumor pada mata.
Pasien mengatakan 8 tahun yang lalu pernah dilakukan operasi trabekulektomi
pada mata kanan dengan diagnosa glaukoma Sejak menderita glaukoma, pasien
merasa tidak dapat melihat lagi.
1 tahun yang lalu pasien mengeluh mata kiri kabur jauh maupun dekat,
penglihatan berbayang, silau serta lebih nyaman di tempat teduh.
Pasien datang ke poli mata RSMP untuk berobat keluhan mata merah serta
kontrol. Mata kanan masih tidak dapat melihat, tidak ada defek lapang pandang. Mata
kiri kabur jauh maupun dekat, melihat seperti terowongan tidak ada, penglihatan
seperti pelangi disangkal.
 8

Pemeriksaan visus: OD 0, OS 6/60

Tekanan intraokular: OD 25,8 OS 21,9

Daftar Masalah:
1. Mata kanan merah, berair, lengkat, ada kotoran
2. Mata kiri berair, kabur saat melihat jauh maupun dekat, penglihatan
berbayang, silau, lebih nyaman di tempat teduh
3. VOD 0, VOS 6/60
4. Lensa keruh ODS
5. Shadow test +/+
6. Arcus senilis ODS

Kemungkinan Penyebab Masalah :

Konjungtivitis virus + hipertensi okular + katarak senilis imatur ODS
Nama : Nurhayati Ruang : -
RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 53 tahun Kelas : -
1. Non medikamentosa
a. Tekanan darah dikontrol ke penyakit dalam.
b. Jika mata terasa silau bisa dibantu dengan menggunakan kacamata
c. Edukasi pasien untuk tidak mengucek mata dan untuk mencuci tangan
setelah memegang mata
d. Edukasi pasien bahwa katarak tidak bisa sembuh dan akan dilakukan
pembedahan katarak apabila katarak sudah masak (matur) oleh spesialis
mata
e. Bersihkan kotoran pada mata dengan rutin

2. Medikamentosa
a. Pilocarpine Hcl 4% 1 tetes 3-4x/hari
b. Untuk katarak dirujuk ke dokter speialis mata
c. Asiklofir 3% salep 4x/hari selama 7 hari

Nama dan tanda tangan dokter muda : Vivi Rizki

 9

Diperiksa dan disahkan oleh : dr. H. Ibrahim, Sp.M

Dokter Pembimbing: dr. H. Ibrahim, Sp.M

Tanggal : 7 Juni 2018

Tanda tangan,

(dr. H. Ibrahim, Sp.M)